Ess-Störung und die seelische Verfassung der Patienten: Ängste und Erfahrungen seelischer Verletzung

Dr. Tomomi Suzuki
 

Der Text befasst sich mit verschiedenen inneren Konflikten von PatientInnen mit Essstörungen im Verlauf ihrer Therapie.

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Ess-Störungen entwickeln sich häufig in der Adoleszenz und treten eher bei weiblichen als bei männlichen Jugendlichen auf. Diese Gruppe von Krankheiten umfasst Pathologien, die sich aus der Furcht vor dem „Fett-Werden“ ableiten. Hierzu gehören Anorexie und Essanfälle, gefolgt von selbst ausgelöstem Erbrechen. Viele Leute interessieren sich heutzutage für Diäten; in Zeitschriften und im Internet gibt es Tag für Tag prominent platzierte Artikel zu diesem Thema. Und doch entwickelt nicht jeder, der eine Diät macht, Ess-Störungen. Wie also sieht der seelische Zustand von jenen Menschen aus, die Ess-Störungen entwickeln?

Seelische Verfasstheiten, die mit Ess-Störungen in Verbindung stehen
Während der Adoleszenz versuchen Menschen, sich von ihrer Mutter zu trennen und unabhängig zu werden. Dies löst depressive Ängste aus, die zuvor in der Kindheit erlebt wurden. Wenn sich Kinder in der Beziehung zu jenen Menschen, die in diesem Entwicklungsstadium die haltende Funktion einer Mutter (container) ausüben sollten, nicht sicher fühlten, können sie diese depressiven Ängste nicht aushalten. Ihre Psyche wird überflutet von Gefühlen mangelnden Vertrauens, von Hilflosigkeit, Alleinsein, intensivem Kummer, Ängsten, dem Gefühl, einen Verlust nicht ertragen zu können, einem Gefühl der Leere, der Angst und Beklemmung, einem Gefühl von Selbstzerstörung, und Verzweiflung. Wenn sich Kinder in ihrer Beziehung zur Mutter nicht sicher fühlen können, können sie solche Ängste auch nicht offen äußern. Selbst wenn sie es tun, können sie nicht darauf vertrauen, dass die Anderen derartige Gefühle akzeptieren: dies wiederum löst die Angst aus, verlassen zu werden. Deshalb bemühen sich Kinder in dieser Situation sehr, alles irgendwie allein hinzukriegen, sich irgendwie durchzuschlagen, zumindest vorübergehend.

Patienten mit Ess-Störungen sind nicht in der Lage, ihren seelischen Schmerz allein zu tragen, und sie können auch nicht darauf vertrauen, dass die Menschen um sie herum ihnen dabei helfen. Daher nutzen sie entweder Nahrung oder ihren eigenen Körper als "Anker" und realisieren ihr Gefühl von Omnipotenz, indem sie sich selbst Abstinenz auferlegen und diese Leistung auch vollbringen. Sie wollen Selbstvertrauen erlangen, indem sie ihren Körper schlank machen. Da dies nicht zu wahrer Sicherheit oder echtem Seelenfrieden führt – Zustände, wie sie nur in der Beziehung zu anderen Menschen, vor allem zur Mutter erreicht werden können –, wollen sie immer mehr Gewicht verlieren. All ihre Gedanken kreisen den ganzen Tag um Gewichtsverlust; sie sind besessen von Nahrung und Kalorienzählen, von Essen und Nicht-Essen. Auf diese Weise können sie eine Auseinandersetzung mit ihren Ängsten, mit Konflikten, mangelndem Vertrauen und/oder Einsamkeit vermeiden.

Eine Ess-Störung ist daher ein Signal, das zeigt, dass eine Person über keine anderen Mittel mehr verfügt, sich zur Wehr zu setzen; man kann auch sagen, dass eine Ess-Störung der allererste Versuch einer Frau ist, sich zu behaupten.

Nahrung, die Herausbildung der Psyche und depressive Ängste 
Wie ist Nahrung an der Herausbildung der Psyche und der zwischenmenschlichen Beziehungen eines Menschen beteiligt?

Unmittelbar nach der Geburt eines Babys hat dessen Psyche keine zusammenhängende Form. Obwohl Babys die Phänomene der Welt, die sich vor ihren Augen entfalten, sowie auch ihre eigenen Empfindungen wahrnehmen, sind sie nicht in der Lage, sie begrifflich zu deuten oder systematisch zu verstehen. Dennoch versuchen sie zu verstehen, worum es bei diesen Phänomenen der sie umgebenden Welt und bei ihren eigenen Empfindungen geht.

Genau zu dem Zeitpunkt, an dem die Psyche des Säuglings mit dieser Arbeit beschäftigt ist, stößt der Säugling auf die mütterliche Brustwarze. Das Kind entdeckt die Brustwarze seiner Mutter und saugt daran. Dadurch macht es eine Erfahrung mit einem Objekt (einem Teil-Objekt) in Form der Mutterbrust, eine Erfahrung, die ihm die Befriedigung von Sättigung und Wärme verschafft. Diese Erfahrung steht in Verbindung damit, dass das Kind Vertrauen in andere Menschen und in sein eigenes Selbst gewinnt und Sicherheit erlangt.

Diese ideale Welt der Liebe kann jedoch nur eingerichtet werden, indem die schmerzliche, böse Welt ausgeschlossen wird. Das bezeichnete Melanie Klein als paranoid-schizoide Welt. Wenn beispielsweise ein Säugling hungrig wird, die Brüste seiner Mutter jedoch nicht zu fassen bekommt, erlebt er Brüste als etwas, das ihn hungern lässt; dies ist ein entsetzlicher Schmerz, der bis zur Selbstzerstörung führt. Von der Geburt bis zu einem Alter von etwa vier bis fünf Monaten hat der Säugling eine zweigeteilte Psyche: es gibt das gute Selbst, in dem sich der Säugling sicher fühlen kann, und das böse Selbst, das erfüllt ist von Aggression. Das Kind nutzt einen Mechanismus der "Spaltung", um den bösen Teil vom guten Teil zu trennen. Dann nimmt das Kind gute Objekte ins gute Selbst auf, projiziert das böse Selbst auf böse Objekte und scheidet dieses aus. Der gute Teil des Selbst wird gestärkt, um das Selbst gut zu machen. Da dem bösen Objekt andererseits die zerstörerischen Eigenschaften des Selbst beigefügt werden, wird die zerstörerische Aggressivität des bösen Objekts verstärkt, wodurch ein Gefühl des Verfolgt-Seins entsteht, das Gefühl, von diesem Objekt attackiert zu werden. Diese Sicht der Welt wird schließlich zu einer Weltsicht, in der Liebe und Hass in gegensätzliche Hälften aufgespalten sind: in Tugend, die belohnt wird, und Laster, das bestraft wird, in Schwarz und Weiß. Patienten mit Ess-Störungen leben innerhalb einer solchen Sicht der Welt. 

Wenn hier die haltende Rolle einer Mutter (Alpha-Funktion) ins Spiel kommt, kann sich das Kind hinbewegen zu einer Lebensperiode, in der seine Psyche danach strebt, eine gewisse Einheit aufrecht zu erhalten. Die Alpha-Funktion ist ein von Wilfred Bion benutzter Begriff; er bezieht sich auf den komplexen Prozess der Umwandlung eines unerträglichen Seelenzustands in etwas, das ertragen werden kann; er bezieht sich auch auf die Funktion, eine physiologische Empfindung in etwas psychologisch Bedeutungsvolles zu verwandeln. Während dieser Periode beginnen Kinder zu erkennen, dass die "böse Brust", auf die sie ihre Aggression gerichtet haben, und die "gute Brust", die ihnen Befriedigung verschafft, in Wirklichkeit ein und dieselbe Brust sind. Infolgedessen muss die Psyche eines Säuglings lernen, Ambivalenz auszuhalten, sie muss die Untrennbarkeit von Liebe und Hass respektieren lernen, jener zwei Emotionen, an denen festgehalten wurde, ohne sie nebeneinander bestehen zu lassen.. Dies führt im Rahmen einer depressiven Position zur Entwicklung depressiver Ängste. Menschen, die unter Ess-Störungen leiden, sind weiterhin nicht in der Lage, diese Position zu übernehmen.

Die Entwicklung und Entfaltung von Ess-Störungen
Wie kommt es dazu, dass Patienten Ess-Störungen entwickeln und wie entfalten sich die Symptome? 
Bevor Patienten die Krankheit entwickeln, begegnen ihnen in derselben Weise, wie es bei den meisten Menschen geschieht, die Ängste der Adoleszenz. Instinktive Triebe wie sexuelle und aggressive Impulse werden aktiv und die Kontrolle dieser Triebe wird zu einer Herausforderung. Dies ist auch eine Periode, in der es um den Aufbau von Identität geht, und die Mädchen fühlen sich inmitten unterschiedlicher Wertekanons verloren. An diesem Punkt beginnt unvermeidbar die Trennung von der Mutter, und depressive Ängste, die ihren Ursprung in der Kindheit hatten, werden reaktiviert. Die Mädchen, die diese Umstände nicht aushalten können, fühlen sich verletzt und isoliert; in der Hoffnung, sich als überdurchschnittlich zu erweisen, klammern sie sich an die Möglichkeiten, ihren Körper dünn zu machen. Nun entdecken sie ihren Lebenszweck darin, dass sie in einem Ausmaß Gewicht verlieren können, an das andere Leute nicht heranreichen. Da sie dünn werden, nimmt ihr Sexualdrang ab und die Lust an körperlichem Training steigt. Dies schafft auch den Vorteil, das Interesse und die Sorge der Mutter auf sich ziehen zu können und in der Lage zu sein, sich von neuem darauf stützen zu können. Das Muster der Nahrungsverweigerung wird deutlich erkennbar.

Auch wenn sich die Dünnheit immer mehr ausprägt, wird sie von einem Lustgefühl begleitet; so setzen die Patienten ihre Diät, ihr körperliches Training und ihr Nachgrübeln über Gewichtsabnahme bis spät in die Nacht hinein fort. Sie wiegen sich mehrmals täglich, berechnen sofort, wie viele Kalorien sie zu sich nehmen und empfinden weiterhin ein Hochgefühl. Sie erlangen ein Triumphgefühl und ein Allmachtsgefühl, da sie in der Lage waren, die Dünnheit zu erreichen und in kaum zu übertreffendem Maß an ihrem Plan festzuhalten. "Ich kann tun, was sonst niemand tun kann." Manche Patienten sterben schließlich an Unterernährung; aber in den meisten Fällen können sie physiologischen Hunger nicht ertragen und der Drang zu essen steigt aus ihrem Inneren hervor. Dann beginnt in ihrer Psyche ein Kampf zwischen dem Wunsch zu essen und dem Wissen, dass sie „fett“ werden, wenn sie essen. Wenn sie wirklich etwas essen, empfinden sie enorme Furcht und Enttäuschung. Irgendwo jedoch fühlen sie sich erleichtert, dass sie der selbst auferlegten Beschränkung, keine Nahrung zu sich zu nehmen, entkommen sind. Obwohl dies eine Wahrnehmung des gesunden Selbst ist, drängt das pathologische Selbst das "gesunde" Selbst ein weiteres Mal zur Magerkeit, indem es ihm so etwas zuflüstert wie: "Entsetzliche Dinge werden geschehen, wenn du isst, das weißt du. Du wirst fett werden und niemand wird dich je ernst nehmen; deine Mutter wird dich verlassen, wenn du nicht dünn bist; alles, was dir dann noch bleibt, ist Verzweiflung." Ihr pathologisches Selbst warnt sie: "du hast bisher so unglaublich hart gearbeitet, aber wenn du jetzt isst, werden all deine Bemühungen verschwendet sein." Und so gelangen sie schließlich in einen Teufelskreis: Entweder sie kehren zurück zu Anorexie und zu Hyperaktivität, dann bekommen sie wieder Essanfälle. Oder sie verwenden eine Methode, um künstlich dünn zu bleiben, während sie weiterhin Essanfälle haben: sie bringen sich zum Erbrechen nach dem Essen und missbrauchen Abführmittel. Nachdem sie sich übergeben haben, fühlen sie sich leer und elend. Sie löschen dieses Gefühl von Leere jedoch mit einem Gefühl von Erfüllung und rauschhafter Heiterkeit aus, das sich daraus herleitet, dass sie die Furcht, fett zu werden, überwinden und ihre Schlankheit bewahren konnten. Hier gesellt sich eine Tendenz der Perversion zu ihren Pathologien. In der Folge werden ihre Symptome chronisch. 

Sie beginnen, Abführmittel zu missbrauchen, da sie es nicht leiden können, ihren Bauch anschwellen zu sehen und sie es verabscheuen, Nahrung im Bauch zu haben. Da es ihnen unbehaglich ist, wenn sie ihren Darm nicht vollständig geleert haben, geschieht es, dass sie immer mehr Abführmittel nehmen.

Ihr Impuls, anfallsartig zu essen, ist eine gewaltige Empfindung, so als fühlten sie sich gezwungen, immer mehr zu essen; infolgedessen entsetzt sie die Angst, für immer „fett“ zu werden. Dennoch essen sie schließlich. Das führt nur zu Verzweiflung und einem Gefühl von Machtlosigkeit; die depressiven Ängste, die sie eliminiert glaubten, können wieder zurückkehren. Deshalb können sie ihre Emotionen nicht länger kontrollieren, verlieren die Nerven und regen sich auf. Sie kreischen und schreien: "Bitte tut etwas!" Wenn sie sich an diesem Punkt entscheiden, Hilfe bei anderen Menschen zu suchen, können sie mit anderen in Verbindung treten und eine Behandlung beginnen.

Der Weg zu einer Behandlung beginnt, wenn ein Patient eine ganze Reihe von Emotionen auf andere Menschen richtet: Emotionen, die er nicht länger in Form von Handlungs- und Verhaltensweisen, die zu Gewichtsverlust führen, bearbeiten kann, also Kummer, Verzweiflung und Hilflosigkeit, die ausgelöst werden vom Verlust des idealen Selbst. Unterstützt von anderen Menschen, ertragen die Patienten die depressiven Emotionen, die die Essanfälle begleiten, sie legen den Wunsch nach allmächtiger Kontrolle ab und akzeptieren die Realität des Selbst, wie es ist. Wenn sie dieses Trauern zulassen, so führt sie das auf den Weg der Erholung. 

Die Psyche eines Patienten in der Kindheit verstehen
Ein Mädchen mit Anorexia nervosa sagte, sie habe versucht, eine gute Tochter zu sein, weil sie Aufmerksamkeit von ihrer depressiven Mutter wollte. In einer Sitzung berichtete sie einen sehr beklommenen Traum und assoziierte ihn mit dem Vorgang, aus dem Bauch ihrer Mutter geboren zu werden. Nachdem sie diesen Traum berichtet hatte, sprach sie über ihre hilflosen Gefühle während verschiedener Trennungs-Situationen von ihrer Mutter. Öfters versuchte ihre Therapeutin, ihre Gefühle von Angst und Einsamkeit zu halten und half ihr bei der Versprachlichung dieser Emotionen. 

Als Therapeuten und Therapeutinnen müssen wir verstehen, dass die seelische Verfasstheit von Patienten, die in der Adoleszenz Ess-Störungen entwickeln, mit depressiven Ängsten in der Kindheit verbunden ist, und wir müssen dem Gefühl von Einsamkeit, das in der Kindheit erlebt wurde und in dem der Patient bis zu diesem Punkt verharrte, eine haltende Hülle geben. Wenn im Laufe einer psychoanalytischen Therapie die emotionalen Erfahrungen, die der Patient in seiner Kindheit machte, in Form von Übertragung auftauchen, ist es, glaube ich, entscheidend, wie es dem Therapeuten / der Therapeutin gelingt, diese Funktion des Haltens auszuüben.

Bibliographische Verweise
Agman, G., Gorge, A. (1999). Comment vivre avec une anorexique. Lyon: Edition Josette.  
Bion, W.R. (1962). Learning From Experience. London: Maresfield Reprints (1984).
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Klein, M. (1959). On adult world and its root in infancy, in The Writings of Klein, Vol 5 (1975). London: The Hogarth Press Ltd. 
Matuki, K. (2008). Psychoanlytic Understanding and Treatment of Eating Disorders. Tokyo: Shinyoushya.

Übersetzung: Susanne Buchner-Sabathy, Vienna