Anorexia Nervosa – destruição e criação de desejo

Prof. Susanne Lunn
 

A anorexia nervosa pode ser considerada um transtorno aditivo com poderoso impacto emocional no ambiente social da paciente e na relação analítica.

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Os dois transtornos alimentares, Anorexia Nervosa (AN) e Bulimia Nervosa (BN) são síndromes clínicas diferentes, mas se caracterizam pela enorme concentração em comida, corpo e peso, na eterna tentativa de combater o corpo e a flutuação entre “demais e não suficiente” em diferentes níveis (comportamental, físico e mental) (Lunn & Petersen, 2016).

Levando em consideração o tema desta edição, os transtornos alimentares apresentam diversas semelhanças com transtornos aditivos o que, no entanto, não é igual a diagnosticá-los como tal. As semelhanças podem parecer mais óbvias para a bulimia nervosa com seus dois principais sintomas: compulsão alimentar e comportamento compensatório, por exemplo, defecar, fazer dieta e exercícios. Indivíduos com ingestão exagerada e pacientes que abusam de álcool e de drogas sentem desejo irresistível e perda do controle, mas tentam esconder o problema. Na anorexia nervosa, em que a pessoa restringe a ingestão de alimentos muitas vezes ao mínimo, parece que o indivíduo tem extrema capacidade de controle. Contudo, o que parece controle, na verdade, é um desejo autodestrutivo ao qual é impossível resistir. A seguir, o enfoque será na anorexia nervosa, especialmente na função do transtorno e no grande impacto que causa no ambiente.
 
A paciente anoréxica
A paciente anoréxica, de forma característica, é uma menina ou mulher jovem de 13 a 18 anos de idade. Está no meio da puberdade e da adolescência – período da vida que envolve habitualmente tumulto, mudança de humor e conflito de gerações. Está rodeada de amigos e colegas de escola que, de várias maneiras, mudam radicalmente. Eles mudam de interesses, de corpos, de hábitos alimentares e de vínculos emocionais com os pais, etc. Como adolescentes estão lutando para se adaptar, aceitar e se familiarizar com seu desejo sexual recém-despertado, com a modificação de seus corpos e a mudança das demandas sociais e psicológicas provenientes do mundo externo. 

Enquanto na adolescência as mudanças, movimento, crise e expansão são centrais de várias maneiras, a anorexia nervosa caracteriza-se pelo contrário. A jovem anorética não luta para se adaptar às alterações da realidade biológica, psicológica e social que a adolescência anuncia. Ao contrário, se a recusa à ingestão de alimentos começa antes da puberdade, significa que ela luta contra essas mudanças a fim de manter o corpo pré-púbere e pré-sexual e relações inalteradas com seu ambiente. Em outras palavras, ela tenta parar o movimento do tempo. Não se trata apenas de metáfora. Literalmente falando, ela interrompe seu desenvolvimento físico reduzindo ao mínimo a ingestão de alimentos, isolando-se psicologicamente dos amigos da mesma idade e concentrando toda sua energia em alimentos, peso, corpo, exercícios físicos. Sua vida se limita “à implacável perseguição de magreza” (Bruch, 1973) comparável ao desejo implacável da pessoa adicta e à busca da substância.
 
A relação da paciente com sua doença
Sabe-se bem que a anorexia nervosa (bem como o transtorno aditivo) é um distúrbio potencialmente fatal. Entre mulheres jovens, o transtorno alimentar é a doença mais perigosa, com maior risco de morte (com exceção do suicídio). Contudo, para a paciente anoréxica, tem outro significado. Sua condição não a assusta, nem mesmo quando ela se assemelha a um “Musselman”NdaTe as outras pessoas se chocam com a sua aparência. Ao contrário, ela reage ao perigo que inflige a si própria como a histérica clássica com “belle indifference”, e valoriza de forma positiva seus sintomas. Enquanto a paciente com bulimia nervosa se envergonha dos sintomas, a paciente anoréxica em geral se orgulha. Os sintomas promovem o sentimento de estar no controle, de ser capaz de realizar algo, de não estar aprisionada e de ter liberdade e autodeterminação. “O que quer que aconteça na minha vida, tenho sempre uma saída, posso apenas perder peso” como disse uma paciente.

Assim, é possível dizer que a paciente vivencia a anorexia como uma espécie de “seguro de vida”, como uma solução, não um problema a ser resolvido. Isso fica especialmente evidente com a instituição do tratamento – tratamento que, de forma característica, visa derrotar o sintoma. Nesse caso, é possível observar a relação com o sintoma a partir de um aspecto mais dramático e apaixonado. Não se trata simplesmente de uma questão de carga positiva do sintoma, sim de uma questão de vida ou morte. A paciente anorética pode aferrar-se aos sintomas como a pessoa em risco de se afogar. Todo o seu desejo se concentra em uma atitude e comportamento autodestruitivo com o propósito de destruir, reprimir e se livrar do desejo. Assim, consideramos uma “adição” no sentido de que a destruição da vida, da fome, da mudança, torna-se o único desejo da vida. Para compreender esse modo paradoxal de “sobreviver” com armas letais, precisamos compreender a função do transtorno.
 
A função do sintoma
Para compreender a função da anorexia nervosa, precisamos examinar tanto os antecedentes do sintoma quanto seus efeitos. No que diz respeito aos efeitos, o impacto do sintoma é muito poderoso tanto do ponto de vista intrapsíquico quanto interpessoal. A anorexia nervosa é como uma esponja, absorve toda a energia e atenção da paciente doente bem como do seu ambiente. Considerado a partir do ponto de vista da paciente anoréxica, ele ocupa corpo e mente, reduz e interrompe o desenvolvimento do corpo que de muitas maneiras reage como um animal em hibernação com redução das funções vitais tais como ritmo cardíaco/pulso, temperatura corporal, metabolismo etc. E modifica a mente. Passar fome não só resulta em cansaço e exaustão a longo prazo, como também rege o pensamento e a capacidade de concentração. Conhece-se isso a partir da fome em partes do mundo em que há falta de alimentos, por exemplo, em campos de concentração, prisões etc. Quando se passa fome, é pouco possível fazer qualquer outra coisa que não seja pensar ou fantasiar sobre comida ou tentar desviar-se da perturbadora sensação de fome. A fome destrói a vida psíquica, o que pode ser desejável. (Uma ilustração é o romance Fome do norueguês Knut Hamsun). Vista desse ponto de vista, a anorexia nervosa é um modo especial de enfrentar ou superar problemas psicológicos. Como uma antiga paciente expressou: 

Às vezes sinto falta da minha anorexia. A vida era tão perfeitamente simples. Só era necessário contar calorias, reduzir a ingestão de alimentos e queimar calorias correndo, pulando e estando em constante movimento. Agora tenho todos esses sentimentos de raiva, inveja, ciúme e não sei como lidar com eles. 

A semelhança com o efeito tranquilizante e “embotador” de um transtorno aditivo é impressionante. 

Os antecedentes da anorexia são mais difíceis de descrever. As meninas/mulheres com anorexia se parecem de maneira surpreendente, mas as trajetórias para a anorexia podem ser muito diferentes e quando as pessoas se recuperam (caso ocorra) surgem personalidades muito diferentes. Espelha-se essa diversidade na quantidade de teorias sobre anorexia e diferentes classificações diagnósticas do transtorno. Desde que a anorexia adentrou a ciência médica no final dos anos 1800, tem viajado por quase todos os diagnósticos psiquiátricos (Sours, 1980, Lunn, 1990), inclusive doenças aditivas. É possível explicar essa excursão entre diagnósticos em parte pelas tendências de períodos diferentes e, em parte, pela complexidade da anorexia que dá origem e, em certa medida, valida tipos diferentes de compreensão.
 
Exemplos de casos

“A Gêmea Branca” ou “Miss Sunshine”
É o caso de uma jovem na casa dos vinte e poucos anos. Seu olhar é brilhante, cabelos claros longos, rosto sorridente e está muito bem vestida. Sofria de uma mescla de sintomas anoréticos e bulímicos, mas no início do nosso contato, falava apenas de sua incapacidade de controlar a ingestão de alimentos. Foi o motivo da sua vinda. Ela e a irmã foram separadas aos 10 anos de idade devido ao divórcio dos pais. Ela ficou com a mãe, a irmã com o pai que se tornou alcoólatra e morreu há alguns anos. Ela se descreve com “raio de sol” de sua mãe e a irmã é a ovelha negra da família. No decorrer da terapia, evidencia-se sua luta com a anorexia nervosa e busca de perfeição desde o divórcio dos pais. Ela tem caminhado, por assim dizer, à beira de um penhasco, sempre com medo de cair. Sua bulimia representa essa queda, a incapacidade de sustentar seu modo de vida supercontrolado e a possibilidade de ficar parecida com a irmã. Os sintomas anoréticos a ajudaram a negar isso, bem como a má consciência em relação à irmã. 
 
A menina em corpo de mulher
Outra paciente, ficou anorética no começo da adolescência após o início precoce da puberdade. De maneira muito concreta, interrompeu seu desenvolvimento físico recusando-se a comer. À primeira impressão, sua família parecia funcionar bem, mas ela sentiu-se totalmente sozinha com a mudança indesejada do corpo. Sentiu-se também completamente abandonada e se decepcionou com as parentes do sexo feminino ao considerá-las ausentes e sem familiaridade com sua dolorosa situação. Após o desenvolvimento da anorexia nervosa tornou-se dona da sua vida: “Posso derrotar tudo, até mesmo a biologia”.
 
A menina corredora
Essa paciente é uma mulher na casa dos trinta anos, com aparência muito mais jovem. Já fez diversos tratamentos psicoterapêuticos e pede psicanálise. Vive um relacionamento insatisfatório com o marido e dois filhos. É bem-sucedida na vida profissional e muito dedicada ao trabalho. No íntimo sente-se desesperada, com profunda ansiedade de ser abandonada pelo marido, de ficar parecida com sua mãe e de, no mínimo, perder o controle da sua vida e cair em um vazio sem fundo. 

É filha única e seus pais se divorciaram no início da sua adolescência. Nasceu muito prematura e passou os primeiros meses de vida isolada em uma incubadora. Após o parto a mãe recebeu alta do hospital e teve depressão. Quando a paciente foi para casa a mãe não conseguiu dar conta do seu choro constante. A paciente, durante toda a sua vida, tentou “manter-se coesa” por meio de diversas estratégias, anorexia, corrida e excesso de trabalho. Tem se esforçado para se manter integrada, ligar corpo e psique, criar sentido e senso de continuidade. 
 
A menina assustada
O último caso a ser mencionado é de uma mulher jovem com diagnóstico de “Anorexia Nervosa Crônica”. Desde a infância, sofre de ansiedade insuportável e pesadelos aterrorizantes, mas assim que começou a fazer dieta aos 12 anos, “a ansiedade desapareceu como orvalho ao sol”. Durante a adolescência, foi hospitalizada diversas vezes e sua vida correu sérios riscos. Na vida adulta, ainda se esforça para resistir à tentação de parar de comer como solução para todos os seus problemas.

Os casos exemplificam histórias e antecedentes muito diferentes no desenvolvimento da anorexia nervosa. Não obstante, têm em comum a recusa a ingerir alimento e a receber qualquer coisa do ambiente. Em todos esses casos, a recusa a comer e a receber qualquer coisa são maneiras de se sustentar (holding) e de lidar (handling) consigo (Winnicott, 1960), defesa que visa excluir sentimentos e desejos intoleráveis e impedi-los de surgir, sejam eles a respeito de puberdade prematura, sentimentos sexuais, ansiedade intolerável, desejos agressivos e autodestrutivos. Essa estratégia tem sido descrita de forma convincente como defesa “proibida a entrada”NdaT(Williams, 1997).
 
O impacto da anorexia nervosa
Os sintomas da anorexia não só são poderosos internamente, em relação à economia psíquica, como externamente também. A anorexia tem impacto intenso no ambiente. Isso é evidente a partir do enorme interesse que atrai tanto dentro quanto fora das áreas de pesquisa e tratamento, mas primeiro e acima de tudo, pelas reações das pessoas em contato próximo com a paciente anorética. O fato de uma jovem, aparentemente saudável, deixar de se alimentar e, assim, expor-se a risco de morte é bastante insuportável e provoca reações e desejos muito intensos nos pais, profissionais e outras figuras importantes. 

O impacto pode ser visto de diversas maneiras. Nas famílias, os pais podem alternar entre duas formas opostas de reagir: excesso e falta de reação. Em certos momentos, podem controlar a ingestão e movimentos da filha nos mínimos detalhes, levando às vezes a batalhas regulares. Nessas fases, a “belle indifference” da filha parece corresponder ao excesso de envolvimento e desespero emocional por parte dos pais. Em outros períodos, os pais podem “descuidar” do engodo da filha com a ingestão de alimentos e deixar passar, o que pode chamar bastante a atenção, do ponto de vista de um observador. 

O tratamento também pode fazer alternar reações opostas: tendência a se concentrar demais no sintoma ou tendência a desconsiderá-lo. Essas reações diferentes podem dividir e provocar conflitos extremamente emocionais e apaixonados nos profissionais que trabalham em ambientes hospitalares com pacientes anoréticas. Um subgrupo defende a paciente e é considerado “ingênuo” por outro subgrupo considerado “duro e insensível aos desejos e necessidades da paciente”. É evidente que esses conflitos também são influenciados pelas características das pessoas envolvidas e não podem ser explicados apenas pelo comportamento da paciente. Não obstante, a paciente anorética tem impacto enorme e desperta sentimentos e desejos intensos nos envolvidos – às vezes a tal ponto que o tratamento se torna absurdo e fica difícil manter intato o senso comum. 
 
Conclusão
Psicanálise não diz respeito a senso comum. No entanto, no tratamento da anorexia nervosa precisa haver “um olhar de senso comum” sobre a condição física da paciente. Não é suficiente trabalhar com a vida interna da paciente anorética e com o campo da transferência-contratransferência entre paciente e analista. Devido ao impacto que a anorexia pode exercer no ambiente, inclusive na percepção do peso e da aparência física, a supervisão do analista e/ou a presença de um terceiro participante, por exemplo, um clínico geral, é parte indispensável do tratamento.
 
Referências
Bruch, H. (1973), Eating Disorders; Obesity, Anorexia, and the Person Within. New York: Basic Books, Inc., Publishers.
Lunn, S. (1990), Individual psychotherapeutic treatment of Anorexia Nervosa.  Acta. Psychiatr. Scand. (suppl), 82: 23-28.
Lunn, S. & Petersen, SH. (2016), Too much – not enough. The representation of the body and the meaning of symptoms in patients with eating disorders. The Scandinavian Review of Psychoanalysis, 39(2), 126-136.
Sours, J.A. (1980), Starving to death in a sea of objects, the anorexia nervosa syndrome. New York: Aronson.
William, G. (1997), Reflections on some dynamics of eating disorders: No-entry defences and foreign bodies. Int. J. Psychoanal.78: 927-942. 
Winnicott, D.W. (1960).The theory of the parent-infant relationship. In The Maturational Processes and the Facilitating Environment, pp. 37-55. New York: International Universities Press, 1965.
 

NdaTMusselman – termo de gíria usado entre prisioneiros de campos de concentração nazistas para descrever os mais fracos, ineptos que sucumbiam na seleção. 
NdaTNo original: no-entry defence. 

Tradução: Tania Mara Zalcberg
 
 

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