Quando a mudança é difícil: limites interpessoais no trabalho com perda de peso, manutenção e outros

Dr. Janet Tintner, Psy.D.
 

A perda de peso após a cirurgia de perda de peso pode se complicar com o surgimento de outras tendências aditivas – recuperar o peso pode ser extremamente doloroso emocionalmente.

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A perda de peso, após a cirurgia para perda de peso, muitas vezes se complica com o surgimento de outras tendências aditivas durante o processo. A experiência não incomum de recuperar muito peso, depois de ter sido tão rapidamente perdido, pode ser extremamente dolorosa do ponto de vista emocional. Essa reincidência é relatada com perplexa frustração por behavioristas (Jeffrey et al., 2000) e cirurgiões (Kamali, 2013). Como atestam as elevadas taxas de reincidência, a manutenção da perda de peso é típica, fugaz e precária. Não se trata de uma área de muito interesse dos psicanalistas. No entanto, o uso da abordagem analítica pode ensinar muito acerca do desespero, necessidades e aspectos nutridores dessa organização.

Sugeri (Tintner, 2014) que a investigação detalhada – um processo interpessoal de exploração cooperativa (Levenson, 1991), auxilia no tratamento da obesidade. Descreverei como a investigação detalhada ampliou a conscientização do comportamento real. Essa conscientização estava ausente nas ações ou no fato do comportamento em si existir – seja comer, gastar ou fumar. Demonstrarei como o uso gradual e repetitivo dessa investigação fundamentou-se no contexto da relação paciente-analista. Em certo sentido, os processos aditivos em si, assim como os padrões psicodinâmicos subjacentes, se revelam e se entremeiam durante a investigação. Também me influencia o ponto de vista acerca do uso sensível da contratransferência, baseada no trabalho de Bollas (1983) e Maroda (2003), entre outros. No tratamento a seguir, com a descrição potente do uso dos sentimentos de Coltart (1992), expressei frustração a respeito das posições defensivas no processo de tratamento, bem como com os aspectos evocativos dos padrões interpessoais evasivos da paciente. 

A frustração sentida com a paciente a quem chamarei Serena logo veio à tona. Poucos meses após começarmos nosso trabalho, evidenciou-se um padrão de cancelamentos, não comparecimentos e telefonemas não atendidos. Quando questionei esses comportamentos, Serena identificou um antigo padrão de desaparecimento. Durante anos, ela ficara hibernando e se afastara dos amigos íntimos simplesmente desaparecendo. Após seu sumiço das nossas sessões durante um longo período, telefonei deixando um recado exasperado afirmando não saber o que fazer. Eu disse que esse acontecimento era importante, mas precisávamos nos encontrar para poder conversar sobre o assunto. Ela veio muito surpreendida. Contou-me depois que eu lhe parecera muito desesperada. O fato de eu usar meus sentimentos de forma expressiva a fez se comprometer. Começamos a investigar a encenação (enactment) do seu desejo de se afastar da sua mãe, a quem ela denominava “súcubo”NdaT.

Serena precisou parar de fumar como condição para passar por uma cirurgia bariátrica (seu cirurgião conhecia bem o padrão pós-cirúrgico de substituição de sintomas). Com ajuda de medicação Chantix, Serena parou de fumar 6 meses antes da cirurgia. Um ano após a cirurgia, livre da nicotina e 45 quilos mais leve, viajou. Ao voltar, relatou casualmente: “Eu só queria um cigarro no avião, assim que cheguei ao aeroporto comprei um pacote inteiro”. Ela parou mais uma vez, depois fumou novamente. Esse padrão de recomeçar e parar repetiu-se inúmeras vezes. Finalmente sua médica disse que limitaria a prescrição de Chantix. A seguir, Serena parou de vez. Mesmo se queixando, ela necessitava e respondia a essas limitações.

Quando o fumar se desvaneceu no pano de fundo e com a aproximação do verão, Serena começou a fazer compras. Ao vir para a sessão, carregada de sacolas de compras, indaguei o que as sacolas comunicavam que ela não conseguia dizer em palavras. Suas dívidas aumentaram enquanto enfocávamos suas experiências de comer e de se mudar. Muitas vezes, escondia as compras por um tempo, mas elas vinham à tona assim que as dívidas se agigantavam. A cada vez que um sintoma novo/antigo aflorava, eu ficava chocada e um pouco desesperada acerca da possibilidade de superá-lo.

Há longo tempo, Serena vinha apresentando como padrão “jogar” seu bônus nada desprezível na dívida. Mas inexplicavelmente essa dívida se recuperava antes da chegada do próximo bônus. Ela contraiu um empréstimo a juros baixos, que depois precisou pagar. Em certo momento, sua dívida baixou para dez mil dólares. Depois subiu para trinta, quarenta mil e até mais. Fiz perguntas específicas sobre os valores em dólar (assim como eu fizera com o consumo de alimentos). Mas uma resposta clara nos enganou. No entanto, com o passar do tempo, as compras ficaram menos abundantes. 

A principal área de investigação cooperativa tem sido em torno do comer. Na pressa inicial da perda de peso pós-cirúrgica, Serena surpreendeu-se com seu bem-estar físico. Ficou entusiasmada de subir as escadas do metrô sem encharcar as roupas com suor abundante. Sentia-se surpreendentemente renovada após um sono profundo. Apenas depois de sentir-se melhor, percebeu como se sentira mal antes. Descreveu especialmente seu ritual noturno de sentar-se no sofá e comer um pacote inteiro de chocolates Kisses da Hershey – “sem pensar” no que fazia. Não conseguiu nem falou a esse respeito na ocasião em que acontecia. Só depois. Cortou o consumo de açúcar durante esse período e relacionou esse fato com a pronunciada melhora na qualidade de sono. 

Fiquei curiosa sobre os “Kisses”. Perguntei como se sentia ao ir para a cama e ela contou que era difícil deitar-se. Isso se ligava às suas dificuldades de organização; fazer as lições de casa, ir para a escola, todas as rotinas diárias que seu pais não conseguiam fazê-la cumprir. Assim, durante a investigação, surgiu material dinâmico importante na relação terapêutica.

Ao mesmo tempo em que as dificuldades com os gastos ficaram evidentes, o esforço típico com a dramática manutenção da perda dos 45 quilos de peso continuou. A cirurgia reduziu o tamanho do seu estômago dificultando a ingestão excessiva. 

Contudo, se “lambiscasse” (comesse pequenas quantidades o dia todo) ou se empanturrasse comendo até doer, o estômago dilatava. Um ano após a cirurgia, o estômago já não era tão pequeno. Precisou esforçar-se para organizar um sistema de ingestão ao qual resistiu ferozmente. Com o passar do tempo, e enquanto compreendia seu jeito “descuidado” de se alimentar, abordamos repetidamente seu ganho de peso gradativo com a investigação cooperativa da experiência de alimentação, bem como das emoções que a desencadeavam. Aos poucos, aumentou a conscientização de Serena a respeito do que ela não queria saber, bem como acerca do que e como ela se alimentava. Recentemente, relatou que durante meses manteve um recipiente grande de balas de menta sem açúcar, embaladas uma a uma, em sua mesa no trabalho. Eram sem açúcar, certo? Ela as comia durante o dia todo. Mas, certo dia, ao retirar o lixo do escritório, surpreendeu-se com a dimensão da pilha de embalagens. Foi necessário ver a pilha enorme para perceber quantos doces havia consumido. Um ano, ou talvez até seis meses antes, ela não teria notado. O comer era realmente “maquinal”. Foi necessária a visibilidade dos invólucros para ela tomar consciência do seu consumo. 

Serena não ganhou muito peso no ano passado. Contudo, aumentou 20 quilos desde a cirurgia há cinco anos. Preocupou-se com o ganho de peso. Aborreceu-se por não se sentir mais tão flexível fisicamente. Também por perder a sensação de maior conforto com seu corpo. Perturbou-se, pois muitas roupas recém adquiridas não serviam mais e algumas ainda nem tinham sido usadas. Porém, muitas vezes esse aborrecimento era passageiro, mas ela ainda retornava ao impulso familiar de se distanciar. Começou também a cancelar as sessões por motivos pouco convincentes.

Além de se afastar, não queria uma estratégia para ajudá-la. Não queria uma nutricionista nem qualquer proposta que trouxesse limitações (tal como baixo teor de carboidratos). Queria ter opção de 2 ou 3 sobremesas por semana, mas não aceitava a proposta de um plano como Vigilantes do Peso que lhe permitiria essa possibilidade. Ou, caso aderisse a um projeto como o de encomendar refeições on-line ou limitar sobremesas (o que a ajudaria) ela não conseguia continuar. Reconheceu que se sentia melhor com essas estratégias, mas até mesmo ao escolhê-las precisou posicionar-se contra. A seguir, desapareceu para não precisar falar a respeito.

Seu distanciamento emocional só se rompeu quando expressei meus sentimentos (principalmente de exasperação) por sua imobilidade. Trabalhei com pessoas que recuperaram todo o peso ganho pós-cirurgia. É extremamente doloroso. Eu gostaria de tentar protegê-las dessa dor. Quando Serena se mostrou tão evasiva e blasé, fiquei exasperada. Finalmente, com uma mescla semiconsciente de frustração e de dor, falei que eu sabia que ela não gostaria de recuperar todo o peso. Notei que felizmente eram apenas 20 quilos, mas Serena parecia totalmente fora de contato com a auto destrutividade das suas ações e da necessidade de uma estrutura para protegê-la. Colocou a cabeça nas mãos e chorou para valer, dizendo que sentia muito medo de recuperar o peso.

Sentia-se sozinha, acabrunhada e sem esperanças de futuro para si. Sugeri que talvez seus pais não conseguissem compreender, ou não conseguissem ajudá-la a se organizar. Conjeturei se ela ainda estaria expressando a necessidade desse tipo de cuidado/nutrição dos pais. Ela resistia com ardor às limitações (como ficar sem cigarros ou sem açúcar) enquanto as dívidas/ganho de peso indicavam a necessidade de alguém que a acompanhasse nesse esforço, ou impusesse um limite que, ao contrário do médico que prescrevia Chantix, eu não poderia fazer.

Revendo o movimento de sintomas de dependência aditiva, houve uma sucessão de avanços e de recuos para outro sintoma. A cada rodada, ela se aproximava de um precipício (dívida, ganho de peso, desespero) e só se reorganizava ou reagia diante da crise. Era a repetição do padrão da vida toda em que ela se aproximava do precipício e, ao mesmo tempo, eu não tinha condições de protegê-la. Talvez ela precise chegar até o limite. Talvez eu precise encontrar um jeito de notar a crise (ou seja, de não ignorar tal como seus pais), mas também parar de tentar protegê-la. É necessário vir dela: preciso encontrar um jeito de manter meu equilíbrio na corda bamba em que me encontro.

A cada ciclo, houve uma pequena evolução da conscientização do seu comportamento real. Ficou evidente que os processos de necessidade de nutrição e de descuido eram iguais para cada comportamento. A cada vez abordamos os comportamentos. Isso poderia implicar uma expressão veemente (demais?) de sentimentos da minha parte. Mas a cada vez ficava um pouco mais claro. Grande parte do que se perpetua é a sensação constante de caos. Isso diminuiu um pouco, mas a multiplicidade de sintomas serve para ela se defender das mudanças e das ameaças que representam. 
 
NdaT Súcubo(em latim succubus, de succubare) é uma personagem referenciada pela cultura pop e mitologias como um demônio com aparência feminina que invade o sonho dos homens a fim de ter uma relação sexual com eles para lhes roubar a energia vital. 
 

Referências
Bollas, C. (1983), Expressive uses of the countertransference. Contemporary Psychoanalysis. 19 (1) 1-34. 
Coltart, N. (1992), Slouching towards Bethlehem. In The British School of Psychoanalysis, Ed. G. Kohon, Routledge,1986, pp.183-199.
Jeffrey, R.W. et al (2000), Long term maintenance of weight loss. Health Psychology, 19.                                                                              
Kamali, S. et al (2013), Weight recidivism post bariatric surgery. A systematic review. In Obesity Surgery 23(11), pp.1922-1933.
Levenson, E.A. (1991), The purloined self. In Interpersonal Perspectives. New York: William Alanson White Institute.           
Maroda, K. (2013), The Power of Countertransference:  Innovations in Analytic Technique. Routledge. 
Tintner, J. (2014), The use of the detailed inquiry in the treatment of obesity.  In Body States. Interpersonal and Relational Perspectives on the Treatment of Eating Disorders.  Ed. J. Petrucelli. Routledge, 2015, pp 207-219.
 
NdaTSúcubo (em latim succubus, de succubare) é uma personagem referenciada pela cultura pop e mitologias como um demônio com aparência feminina que invade o sonho dos homens a fim de ter uma relação sexual com eles para lhes roubar a energia vital. 

Tradução: Tania Mara Zalcberg
 
 

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