Schwere Sturmböen auf rauher See: Herausforderungen in der Behandlung von Suchtpatienten

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Häufig büßen Patienten durch den zwanghaften und unkontrollierten Konsum von bewusstseinsverändernden Substanzen immer mehr ihre Fähigkeit ein, Verbindungen herzustellen und Beziehungen einzugehen. Die therapeutische Behandlung solcher Patienten fühlt sich oftmals wie eine Sisyphusarbeit an, wobei ganz spezifische Schwierigkeiten zu berücksichtigen sind. Eines der größten Hindernisse für eine effektive Behandlung ergibt sich dabei aus unserer eigenen negativen Gegenübertragung, die im Fall von Suchtpatienten äußerst heftig ausfallen kann. Eine der häufigsten Ursachen für eine solche negative Gegenübertragungsreaktion im Fall von Suchtpatienten ist, dass es  möglicherweise schon vor dem ersten Beratungsgespräch etwas wie eine negative Einstellung gegen Suchtverhalten in uns selbst gibt. Solch tiefsitzende Voreingenommenheiten können aus unserer eigenen Kindheit herrühren, wo wir möglicherweise selbst oder in unserer Herkunftsfamilie traumatische Erfahrungen gemacht haben. Solche bislang unausgesprochenen Gefühle können im Laufe der Behandlung von Suchtpatienen in uns wach gerufen werden, die dann noch zu den ohnehin durch die enormen Behandlungsanforderungen früher oder später in uns auftauchenden negativen Gefühle hinzu kommen.  

Suchtverhalten hat seine Ursachen häufig in fehlgeschlagenen Bindungserfahrungen in der Kindheit, besonders in für die Entwicklung des Individuums entscheidenden, kritischen Phasen. Wenn in solch einem Fall die Suchtpatienten dann den Versuch unternehmen, von ihrer Abhängigkeit weg zu kommen, so steht  ihnen ihre hauptsächliche Selbstregulierungsquelle nicht länger wie gewohnt zur Verfügung. Und so sehen sie sich plötzlich mit der schwierigen Aufgabe konfrontiert, die vielfältigen, ihnen durch das Leben auferlegten Stressfaktoren mithilfe ihres eigenen fragilen Selbstsystems zu bewältigen. Hinzu kommt das überwältigende Gefühl von Scham, das von der Tatsache herrührt, dass sie bislang auf Drogen und/oder Alkohol angewiesen waren, um sich so eine Art von Normalitätsgefühl zu verschaffen (Gill, 2014). Erst ganz allmählich beginnen diese Patietnen dann zu realisieren, dass “clean” oder “nüchtern” zu werden lediglich der Anfang eines langen Prozesses ist. Im Zuge dessen entwickelt der jetzt neuerdings nüchterne Abhängige oder Suchtkranke oftmals ganz und gar unrealistische Vorstellungen und Erwartungen in Bezug auf die Therapie – nämlich, dass diese die Wirkung einer Droge haben wird. Enttäuschung und Verwirrung machen sich breit, wenn realisiert wird, dass dies nicht der Fall ist. Angesichts dessen ist es wohl kaum verwunderlich, dass der Therapeut trotz allergrößter Bemühungen im Laufe der Behandlung eines Suchtpatienten nicht selten eine Vielzahl negativer Reaktionen entwickelt. Dabei sollte der Therapeut bei der Behandlung von Suchtpatienten ganz besonders auf seine eigenen Gegenübertragungserfahrungen achten und seine Reaktionen auf den Patienten in seinem Inneren zu registrieren und nachzuvollziehen versuchen, um so der Gefahr des Enactments in der analytischen Situation vorzubeugen und entgegenzuwirken. 

Bromberg (2006) ist der Ansicht, dass der schwierige Patiententypus genau dasjenige ganz dringend vom Analytiker braucht, was nahezu unmöglich oder kaum zu leisten ist – d. h., eine Beziehung angeboten zu bekommen, die auf “emotionaler Wahrhaftigkeit und Sicherheit gründet” (S. 108). Nun gibt es wohl kaum ein schwierigeres Unterfangen für einen Analytiker (der selbst dissoziierte Ängste und Befürchtungen sowie uneingestandene Gefühle von Verachtung in sich trägt und deswegen vielleicht sogar gewisse Selbstzweifel hegt, was den eigenen Drogengebrauch betrifft), als sich auf die anspruchsvolle Herausforderung einzulassen, eine authentische Beziehung zu einem Patienten aufzubauen, dessen Authentizitätsgefühl in hohem Maße kompromittert und somit fast völlig zunichte gemacht wurde. Demzufolge muss sich der Fokus der Behandlung vor allem auf folgende Aspekte richten: die Bereitschaft, die spezifischen Bindungsmuster des Patienten zu ergründen und offenzulegen, insbesondere diejenigen, die ursächlich dafür verantwortlich waren, dass der Patient überhaupt zum Gefangenen und Sklaven seines eigenen Drogenmissbrauchs wurde. Gleichzeitig darf der Analytiker nicht in seinem Bemühen nachlassen, den eigenen vielfältigen Zweifeln und Befürchtungen gegenzusteuern, die in der therapeutischen Arbeit mit Suchtpatienten früher oder später unweigerlich immer auftauchen werden. Der Analytiker wird hin- und hergeworfen sein zwischen einerseits dem Gefühl, die wichtigste Person für den Patienten zu sein und andererseits ein nichtsnutziges, machtloses und vorenthaltend bestrafendes Monster. 

Eine Vielzahl von negativen Gegenreaktionen im Umgang mit Suchtpatienten sind nicht ausschließlich auf das tatsächliche und offensichtliche Verhalten des Patienten zurückzuführen. Hirsh (2008) gibt zu bedenken, dass die aktuellen Lebensverhältnisse des Analytikers durchaus in einer ursächlichen Verbindung stehen können mit seinen eigenen negativen Gegenübetragungsreaktionen. Häufig läßt sich dies auf unsere eigenen Ängste hinsichtlich Drogenmissbrauch und Drogenabhängigen zurückführen, aber auch auf unsere eigenen ambivalenten Gefühle, die sich auf unsere Unsicherheiten und Zweifel beziehen, ob wir tatsächlich gewillt und in der Lage sein werden, ein therapeutisches Arbeitsbündnis aufzubauen und dann auch über eine lange Zeit hinweg durchzustehen im Hinblick auf die möglicherweise zum Vorschein kommenden soziopathischen Tendenzen des Patienen, wie etwa Agieren und Lügen, heftige Widerstände und ständig drohende Rückfälle. Aus diesen Gründen können die an uns gestellten Anforderungen enorme, vielleicht sogar unüberwindliche Ausmaße annehmen. Die Versuchung, sich eher passiv zu verhalten, d.h., den Patienten einfach gewähren zu lassen, wenngleich nur um sich selbst vor eventuellen Fehlschlägen zu schützen, ist enorm groß (Slochower, 2006). Vor kurzem erklärte mir eine gerade “nüchtern” gewordene Patientin, wie enttäuscht sie doch gewesen sei zu merken, dass auch ich nicht “nüchtern” sei. Und sie fügte dann noch in verächtlichem Ton hinzu, dass sie bezweifle, ob ich ihr Leiden wirklich ermessen und verstehen könne, und dass ich sie getäuscht hätte. Ein paar Minuten später entschuldigte sie sich dann zwar, aber es war offensichtlich, dass sie überzeugt davon war, dass ich sie im Stich gelassen hatte und dies nicht wirklich wieder gut machen konnte.

Zusätzlich zu der eigenen Versuchung, den Suchtpatienten möglicherweise aus Selbstschutz einfach gewähren zu lassen (oder auch sich ihm gegenüber feindselig oder konfrontativ zu verhalten), kommt häufig noch hinzu, dass der Patient (in seinem aktiven Bemühen, von der Sucht weg zu kommen), sich einer nach dem Zwölf- Schritte-Programm vorgehenden Selbsthilfegruppe anschließt, womit dann auch verbunden ist, dass sich ein sog. Sponsor ganz real um den Alkohol- oder Drogenabhängigen kümmert. Vielleicht bemühen wir uns als Analytiker ja auch weiterhin nach Kräften, in der analytischen Situation auf unsere auf Einsicht und Erkenntnis ausgerichtete Behandlungsmethode zu bauen, (wobei wir den Patienten um seine Kooperation bitten), während der Patient dann außerhalb die ihm verbleibende Zeit mit einer handlungs-orientierten Vorgehensweise befasst ist, die ihm vom Sponsor nahegelegt wird, dem er regelmäßig “Bericht erstattet” und der sogar womöglich weitaus besser versteht, was der Patient gegenwärtig durchmacht. Und so kann es durchaus passieren, dass der Analytiker via Enactment sich zum guten Objekt macht, während er dann natürlich im Gegenzug den Sponsor oder das Programm als schlechtes Objekt erscheinen lässt. Wäre es demnach nicht vielmehr angebrachter, sich bisweilen als Analytiker/in als schlechtes Objekt anzubieten, von dem der Patient nicht die selben Gratifikationen, z.B. Lob und Ermutigungen, erhält, wie etwa von der Selbsthilfegruppe oder vom Sponsor? Wir müssen es aushalten können, dass wir als Analytiker/in keine Allwirksamkeit oder Verfügungsgewalt über das Leben des Suchtpatienten haben, und dass es da in seinem Leben außer uns selbst noch eine andere, uns unbekannte Person gibt, die wichtig für ihn ist und die auch im Unterschied zu uns wichtige Funktionen in seinem Leben zu übernehmen in der Lage ist (Read, 2002). Diese Situation birgt ein Potential für unausgesprochene Rivalität in sich. Es kann aber auch vorkommen, dass der Patient selbst den Analytiker vom Sponsor abspaltet und den einen gegen den anderen auszuspielen versucht. Der Sponsor ist aller Wahrscheinlichkeit nach keine ausgebildete Fachkraft im Bereich seelischer Gesundheit, weswegen wir als Analytiker also damit betraut sind, die möglichen Landminen aufzuspüren, die in unserem gemeinsamen Zuständigkeitsbereich zu finden sind. Wir müssen uns damit anfreunden und abfinden, dass wir in der Behandlung von Suchtpatienten nicht das alleinige Sagen haben. Es kann gut sein, dass der Patient die Lebensweisheit des Sponsors, demjenigen Beitrag, den wir als Therapeuten oder Analytiker zu leisten vermögen, letztendlich den Vorrang gibt. Da wir stets damit rechnen müssen, dass der Patient wieder rückfällig wird, laufen wir dementsprechend Gefahr, fortwährend zwischen zwei gegensätzlichen Positionen hin und her geworfen zu sein: einmal haben wir das sichere Geühl, für den Patienten eine wirkliche Autorität darzustellen, nur um dann wieder die schiere Machtlosigkeit zu spüren zu bekommen angesichts der anhaltenden Sucht des Patienten.

Besonders in der frühen Phase der psychischen Gesundung bedient sich der Patient häufig in der Behandlungssituation des Mittels der projektiven Identifizierung. Was der Analytiker in solch einem Fall in der Gegenwart des Patienten empfindet und sich vorstellt, kann dann (im günstigen Fall) einen Selbstanteil des Patieten darstellen, den ihm der Patient durch projektive Identifizierung zugewiesen hat und zu dem dieser selbst bislang noch keinen gedanklichen Zugang hat und dem er somit noch keinen sprachlichen Ausdruck zu verleihen vermag. Im ungünstigen Fall bezweckt der Patient allerdings damit lediglich, ungewollte Selbstanteile loszuwerden und sie im Analytiker unterzubringen, einschließlich seiner Sehnsüchte und Gelüste, sowie seines Schamgefühls und seiner übermäßigen Bedürftigkeit. Der Analytiker wird versuchen, diese in ihn hineinprojizierten Anteile in sich zu behalten und aufzubewahren, womit er für den Patienten unversehens zu einem Objekt wird, das dafür herhält, zurückgewiesen und mit Verachtung gestraft zu werden, und zwar solange bis diese Anteile schließlich umfunktioniert und im Zuge dessen unter Mithilfe des Analytikers vom Patienten schließlich wieder in sich zurück- und hineingenommen werden können. 

Im Folgenden werden zwei klinische Fallbeispiele beschrieben, die verdeutlichen sollen, wie die Untersuchung von Übertragungs- und Gegenübertragungsmustern eine ziemlich genaue Konturdefinition für die Arbeit mit Suchtpatienten liefern kann.

Josie
Beide Eltern von Josie waren alkoholabhängig. Ihre Mutter hatte sich im Laufe der Jahre bereits mehreren Entziehungskuren mit stationärem Aufenthalt in spezialisierten Einrichtungen für Alkoholabhängige unterzogen, nur um regelmäßig immer wieder rückfällig zu werden. Josie erzählte mir, dass sie als Kind oft von 'Nannies' bzw. 'Kindermädchen' betreut wurde, die eigentlich nichts weiter als beliebig ausgewählte Haushaltshilfen waren und keinerlei Erfahrung mit Kleinkindbetreuung hatten. Josie berichtete in dem Zusammenhang auch, dass es in ihrer Kindheit Vorfälle sexuellen Missbrauchs gegeben habe, die jedoch einfach übergangen und ignoriert wurden. Außerdem erzählte sie von einigen Lehrern im Spanischunterricht missbraucht worden zu sein. Schon früh fing sie an, Drogen zu nehmen und Alkohol zu konsumieren, und zwar zusammen mit dem im Teenageralter befindlichen Sohn einer ihrer diversen “Kindermädchen”. Josie hatte von klein an die Erfahrung gemacht, dass auf Autoritätspersonen keinerlei Verlass war – außer im Hinblick auf Grausamkeit, Demütigung und Vernachlässigung. Also war auch von einem Therapeuten letztlich nicht viel anderes zu erwarten, und infolgedessen erlebte sie dann auch die Anonymen Alkoholiker (AA) als einen Ort, wo man vorschnell beurteilt wurde und wo einem Restriktionen auferlegt wurden. Die therapeutische Arbeit mit einer Patientin, die sich sehnlichst nach einer menschlichen Verbindung sehnte und sich dennoch gleichzeitig fortwährend mit allem, was ihr zur Verfügung stand, dagegen zur Wehr setzte, erwies sich dann natürlich auch als ein überaus schwieriger Balanceakt. Josie beneidete und hasste mich dafür, dass ich ihr gewährte, ein niedrigeres Honorar zu bezahlen, solange sie selbst noch keiner Erwerbstätigkeit nachging. Sie beneidete mich um das Leben, das ich in ihrer Phantasie und ihrer Vorstellung vermeintlich führte. Sie versuchte mich schließlich dazu zu bringen, sie nicht mehr länger in therapeutischer Behandlung zu behalten und sie hiauszuwerfen, sowie sie zurechtzuweisen und zu erniedrigen, sodass sie sich wieder in ihre altgewohnte Isolation und ihr vertrautes Gefühl von abgrundtiefer Vernachlässigung würde zurückziehen können. Sie kam nur unregelmäßig zu ihren Sitzungen. Ihre Abwesenheiten kündigten sich für gewöhnlich dadurch an, dass sie zuvor längere Nachrichten auf meiner Mailbox hinterließ. Wenn sie dann dennoch zu ihrer Sitzung erschien, wurde diese von ihr vollkommen mit ihrer ängstlichen, rechtfertigenden und gleichzeitig trotzig provozierenden affektiven Haltung ausgefüllt. 

Eines Tages erzählte sie mir dann scheinbar unbekümmert und ganz wie nebenbei, dass ihre kleine Tochter einen Schluck Eistee aus dem Kühlschrank getrunken habe. Sogleich ließ sie mich wissen, dass dies kein gewöhnlicher Eistee gewesen war, sondern einer mit einem Schuss Wodka drin. Diese Mitteilung erschreckte mich, besonders wegen der scheinbar unbekümmerten emotionalen Haltung, die Josie dabei an den Tag legte. Natürlich wollte sie mich dadurch auf die Probe stellen: würde ich sie nun endgültig zurückweisen und hinauswerfen, wie sie es so sehr fürchtete und sich dennoch gleichzeitig auch irgendwie wünschte? Daraufhin sagte ich zu ihr sinngemäß, dass ich fürchtete, sie könne womöglilich etwas tun, das sie dann später “bereuen würde und das sich nicht wieder rückgängig machen” ließe. Obwohl Josie nun bei den AA war, wollte es ihr bislang immer noch nicht gelingen davon abzusehen, gewisse Dinge zu verheimlichen, zu lügen, sowie übermäßige Versprechungen zu machen, die sie dann natürlich nicht halten konnte. Das ohnehin von vorneherein schwierige Bindungsmuster im Fall von Josie wurde dadurch noch komplizierter gemacht, dass ich mich darum bemühte, nicht ausschließlich eine Autoritätsfigur für sie darzustellen, der sie sich entziehen und gegen die sie aufbegehren und rebellieren konnte, sondern gleichzeitig auch eine fürsorgliche und dennoch respekteinflößende Mutterfigur für sie zu sein, die die Fähigkeit besaß, auf unterschiedlichste Weise Trost und Bestätigung zu spenden. Josie ließ sich dann auch tatsächlich oberflächlich betrachtet darauf ein und fügte sich bzw. spielte mit, indem sie 'nüchtern' wurde und ihrem Alkohol- und Drogenkonsum ein Ende setzte, wobei sie allerdings all die anderen damit einhergehenden Verhaltensweisen sowie ihr ursprüngliches Bindungsmuster beibehielt.  

Dieter
Im Fall von Dieter hatte sich ein vollkommen anderes und gegensätzliches Bindungsmuster herausgebildet. Als Dieter neun Jahre alt war, machten einige seiner Lehrer seine Eltern darauf aufmerksam, dass Dieter immerfort Gefahr laufe, viel zu streng mit sich selbst zu sein. Als er 14 Jahre alt war, übte er beispielsweise so lange und so intensiv auf seinem Saxophon (um wenn möglich eine vorzeitige Aufnahme in die Musikakademie zu erlangen), bis sich schließlich eine riesige Blase auf seiner Lippe gebildet hatte. Die Folge davon war, dass er nun über mehrere Wochen hinweg überhaupt nicht mehr auf seinem Instrument spielen und üben konnte. Ein Jahr später kam er dann gerade noch rechtzeitig dazu, um seinen Vater davon abhalten zu können, sich mit einer Pistole das Leben zu nehmen. Diese Erfahrung ließ ihn zu dem Schluss kommen, dass er von nun an unbedingt perfekt und ewig froh und glücklich sein müsse. Da ihm aber natürlich weder das eine noch das andere gelingen konnte, fing Dieter schließlich an, Alkohol zu trinken und Drogen zu nehmen. Nur so konnte er wenigstens die äußere Fassade dieses perfekten Jungen aufrecht erhalten, der er meinte sein zu müssen und um den sich keiner in der Welt zu kümmern brauchte. Die Details von Dieters Niedergang, bis er schlussendlich den absoluten Tiefpunkt erreichte, wiesen geradezu filmische Qualität auf. Auf seiner Geburtstagsparty unternahm er buchstäblich den Versuch, sich zu Tode zu trinken – all das in dem Wissen, dass dies nun endgültig den Ausschlag dafür geben würde, dass seine Frau ihn jetzt wirklich verließ. Er brach draußen auf der Straße zusammen, schaffte es aber irgendwie noch nach Hause zu kommen und flehte seine Frau um Vergebung an. Am nächsten Tag ging Dieter dann tatsächlich zum ersten Mal zu einem Treffen der Anonymen Alkoholiker. Zwei Wochen später begann er seine Therapie bei mir. Dieter erzählte mir, dass er “schon immer daran gedacht habe, eine Therapie zu machen”, es dann aber immer wieder geschafft hatte, sich selbst von diesem Vorhaben abzubringen. Er sagte mir, dass er ja jetzt schließlich “keine andere Wahl mehr” habe.

Oberflächlich betrachtet hätte man meinen können, dass Dieter ein mustergülitiger Patient war. Er kam nie zu spät, zahlte sein Honorar immer rechtzeitig, war stets entgegenkommend und gutgelaunt. Außerdem wurde Dieter nicht müde, davon zu schwärmen, wie “großartig” es doch sei, jetzt nüchtern zu sein, und wie überaus “dankbar” er sei – auch wenn ihn dies mit großen Herausforderungen konfrontiere. Ich spürte und wusste intuitiv, dass da etwas nicht stimmte. Hin und wieder beobachtete ich ihn im Wartezimmer. Er saß da mit hängendem Kopf und einer schlaffen und spannungslosen Körperhaltung. Dabei hatte er einen niedergeschlagenen, hoffnungslosen und deprimierten Gesichtsausdruck. Schließlich fasste ich den Entschluss, ihn damit zu konfrontieren. Er war völlig perplex und bestürzt und für einen Moment lang war ich auf die Möglichkeit eines feindseligen Vergeltungsschlages gefasst. Doch dann gestand er mir, dass er sich verpflichtet fühle, sich stets von seiner besten Seite zu zeigen, selbst hier in der Therapie, um dadurch unser beider Beziehung zueinander zu schützen und sich selbst meine gute Meinung von ihm zu erhalten – kurz gesagt, er meinte, sich unterwürfig verhalten zu müssen, um uns beide zu schützen. Und so erfuhr ich schließlich von seiner zuvor schon erwähnten Lebensgeschichte. Er hatte für sich eine bestimmte Art und Weise entdeckt, irgendwie durchs Leben zu navigieren, was er dann auch in der Therapie zur Anwendung brachte, und ebenso auch bei den Veranstaltungen der AA. “Ich kann Sie doch nicht … ich kann doch niemanden das animalische Biest sehen lassen”, sagte er schließlich zu mir. Aber in gewisser Hinsicht war ihm dieser Biest-Status unglaublich viel wert. Dieter hatte sich gewissermaßen immer auf ihn verlassen, um seine musikalischen Ambitionen voranzutreiben. Obwohl er fürchtete, dass sein “Biest-Selbst” ihn von denjenigen, die er liebte, entfernen und entfremden könnte, (weswegen er auch glaubte, es verbergen und geheimhalten zu müssen), bedurfte es dennoch immer wieder der Förderung und Pflege. Dieter glaubte, dass er mit dem Konsum von Alkohol und Drogen diesem unmöglichen inneren Pakt irgendwie Genüge leisten könnte. Die Herausforderung im Umgang mit Dieter bestand für mich darin, mir stets gewahr zu sein, dass er jedwedes Umfeld, das ihm Wohlwollen und Verständnis entgegenbrachte, und wo er dann in gewisser Weise aufgerufenwar, seine Verletzlichkeit zuzulassen und seine Dämonen zu zeigen, in ihm unweigerlich Abscheu und Ablehnung hervorrief. Und so war die Versuchung groß, Dieter darin gewähren zu lassen, mich in den Sitzungen zu schonen, was soviel bedeutete wie ihm zu erlauben, sein bisheriges Verhalten in den Sitzungen unverändert beizubehalten, d. h. fügsam zu sein und “leicht” für mich zu behandeln. Aber ich wusste: es hilft nichts, wir müssen uns diesem “animalischen Biest”, wie er es nannte, bzw. dem “Dämon” in ihm stellen.   

Die Behandlung von Patienten, die von einer chemischen Substanz abhängig sind, wirft oftmals mehr Fragen auf, als dass sie uns Antworten liefert. Wir dürfen nicht einfach nur die 'Nüchternheit' des Patienten im Auge behalten, sondern wir müssen uns vor allem auch Gedanken darüber machen, wiewir sie im Auge behalten. Diesen Patienten (als Individuen und nicht nur als Symptomen) einen Platz in unseren Gedanken einzuräumen, etwas, das ihnen in ihrem Leben bisher verwehrt geblieben war, scheint mir ein erster Schritt in die richtige Richtung zu sein. Allerdings ist uns noch eine andere, weitaus größere Verantwortung anheimgegeben: sich mit unseren eigenen Ängsten, Befürchtungen, Frustrationen, Gefühlen von Wut sowie dem Verlust von Allmacht auseinander zu setzen, während wir gleichzeitig authentisch und emotional zugänglich für den Patienten bleiben. Um es vorsichtig zu formulieren: wir vollführen fortwährend einen hochsensiblen und störungsanfälligen Balanceakt.  

Literatur
Gill, R. (2014), Struggling with Abstinence. In R. Gill (ed.), Addictions from an Attachment Perspective. London: Karnac Books.
Bromberg, P. (2006), Awakening the Dreamer: Clinical Journeys. Mahwah, NJ: The Analytic Press.
Hirsh, I. (2008), Coasting in the Countertransference. Conflicts of Self Interest between Analyst and Patient. New York: The Analytic Press.
Slochhower, J A. (2006), Psychoanalytic Collisions. Mahwah, NJ: The Analytic Press.
Read, A. (2002), Psychotherapy with addicted people. In Weegman and Cohen (eds),The Psychodynamics of Addiction. London & Philadelphia, PA: Whurr Publishers.

Übersetzung: Susanne Buchner-Sabathy, Wien