Veränderungen, die schwer fallen: Ecken und Kanten in der interpersonellen Beziehung in der therapeu

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Das Abnehmen im Anschluss an eine operative Maßnahme zur Gewichtsregulation wird häufig dadurch erschwert, dass sich im Laufe dieses Prozesses beim Patienten dann noch andere Suchtverhalten entwickeln. Die nicht untypische Erfahrung nach einem raschen Gewichtsverlust dann wieder unglaublich schnell und viel an Körpergewicht zuzunehmen, kann emotional sehr quälend und schmerzhaft sein. Diese Tendenz zur Rückfälligkeit wird sowohl von Behavioristen (Jeffrey et al., 2000) als auch von Chirurgen (Kamali, 2013) mit einer Mischung aus Ratlosigkeit, Bedauern und Enttäuschung zur Kenntnis genommen. Wie die hohen Rückfallraten belegen, ist die Schwierigkeit, das Körpergewicht stabil zu halten, sowohl besorgniserregend als auch typisch für solche Patienten, und die Gründe dafür sind nach wie vor nur schwer nachvollziehbar. Jedenfalls ist dies ein Bereich, für den sich Psychoanalytiker bislang nicht sonderlich interessiert haben. Indessen könnte eine psychoanalytische Herangehensweise an das Problem uns sicherlich eine ganze Menge Erkenntnisse darüber liefern, was für eine entscheidende Rolle dabei Gefühlen von Verzweiflung und Bedürftigkeit zukommt, aber auch der Bedeutung von entwicklungsfördernden Aspekten der psychischen Struktur.

Ich vertrete die Ansicht (Tintner, 2014), dass die eingehende und detaillierte Untersuchung – d. h. ein gemeinsamer interpersoneller Prozess der Erkundung (Levenson, 1991) – im Rahmen der Behandlung von unter krankhafter Adipositas leidenden Patienten überaus hilfreich sein kann. Ich werde in der hier vorliegenden Diskussion anhand eines Fallbeispiels zu beschreiben versuchen, wie die gründliche Untersuchung in der Therapie einen wichtigen Prozess des Gewahrwerdens für das tatsächliche Verhalten der Patientin auf den Weg brachte. Zuvor war ein solches Bewusstsein im Moment des eigentlichen Auftretens des unkontrollierten und zwanghaften Suchtverhaltens der Patientin – sei es beim Essen, Rauchen, oder auch beim Geldausgeben – praktisch überhaupt nicht vorhanden. Ich werde zu zeigen versuchen, wie die schrittweise und wiederholte Nutzung dieser aus der interpersonellen Zusammenarbeit von Patient und Analytiker erwachsenden Untersuchung allmählich effizient zu werden begann. Ich würde behaupten, dass sich die dem Suchtverhalten zugrunde liegenden psychischen Prozesse und psychodynamischen Muster gewissermaßen erst in und durch die in der analytischen Behandlung stattfindende Untersuchung nach und nach offenbarten. Ich bin außerdem der Auffassung, dass es in der therapeutischen Arbeit mit Suchtpatienten von Vorteil sein kann, als Analytiker seiner Gegenübertragung Ausdruck zu verleihen, eine Sichtweise, zu der mich u.a. vor allem die Arbeiten von Bollas (1983) und Maroda (2003) ermutigt haben. Im folgenden Behandlungsbericht – während dessen ich vielfach an Nina Coltarts eindrückliche Beschreibungen denken musste, wie sie sich häufig im Laufe des Behandlungsprozesses ihre eigenen Gefühle zu Nutze machte – beschreibe ich, wie ich schließlich selbst meine Gefühle von Frustration zum Ausdruck brachte angesichts des immer wieder ins Stocken geratenden Behandlungsprozesses und der provokanten Art und Weise, mit der die Patientin ihre Ausweichstrategien in Szene setzte.  

Die von mir empfundene Frustration mit der Patientin, die ich Serena nennen möchte, trat schon recht früh in der Behandlung in Erscheinung. Schon in den ersten Monaten unserer therapeutischen Arbeit kristallisierte sich ein Muster heraus, wobei die Patientin häufig ihre Sitzungen absagte oder sie einfach unangekündigt versäumte und meine telephonischen Nachfragen zumeist unbeantwortet ließ. Als ich dies dann in einer der Sitzungen zur Sprache brachte, sagte mir Serena, dass dieses plötzliche Verschwinden eine alte Geschichte bei ihr sei. Sie sagte, sie befinde sich schon seit Jahren in einer Art von Winterschlaf und habe deswegen auch ihre engsten Freunde vernachlässigt und sich ihnen entfremdet. Als sie wieder einmal zu einigen ihrer Sitzungen nicht auftauchte, rief ich sie an und hinterließ auf ihrem Anrufbeantworter eine Nachricht, wobei ich mit meinem Ärger und meiner Frustration nicht hinter dem Berg hielt und ihr zu verstehen gab, dass ich nicht wüsste, was wir angesichts dieser sich ständig wiederholenden Situation nun am besten tun sollten. Des Weiteren sagte ich, dass ich das, was da jetzt gerade passierte, für sehr wichtig hielte, aber dass wir uns natürlich treffen müssten, um es gemeinsam angehen und durchsprechen zu können. Als sie dann tatsächlich zu ihrer Sitzung kam, zeigte sie sich verwundert und überrascht darüber, dass ich am Telephon so verzweifelt geklungen hätte. Offensichtlich hatte der Umstand, dass ich meine Gefühle so offen gezeigt hatte, etwas in ihr bewirkt. Jedenfalls sprachen wir anschließend ausgiebig darüber, wie sie hier mit mir ihren Wunsch in Szene setzte, sich von ihrer Mutter zu lösen, die sie als einen “Sukkubus” bezeichnete.

Serena musste unbedingt mit dem Rauchen aufhören, bevor sie einen bariatrischen Eingriff an sich vornehmen lassen konnte, (denn ihre Chirurgin wusste um das häufig auftretende Problem des post-chirurgischen Symptomersatzes). Durch die Einnahme des Antirauchermittels Chantix gelang es ihr schließlich, sechs Monate vor der Adipositasoperation mit dem Rauchen aufzuhören. Ein Jahr nach dem chirurgischen Eingriff, als sie sowohl nikotinfrei als auch hundert Pfund leichter war, begab sie sich auf eine Reise. Nach ihrer Rückkehr erwähnte sie wie nebenbei: “Ich wollte lediglich während der Flugreise mal eben so eine Zigarette rauchen, und da hab ich mir dann am Flughafen halt eine Packung Zigaretten gekauft.” Aber sie hörte zunächst wieder damit auf, nur um dann doch wieder mit dem Rauchen anzufangen. Dieses wiederkehrende Muster mit dem Rauchen aufzuhören und wieder anzufangen, hielt eine ganze Zeitlang so an, bis ihre Ärztin ihr definitiv mitteilte, sie werde die Verschreibung von Chantix in Zukunft einschränken. Daraufhin hörte Serena tatsächlich ganz mit dem Rauchen auf. Auch wenn sie sich darüber beklagte, so wurde dennoch erkennbar, dass Serena diese ihr von außen auferlegten Grenzsetzungen brauchte und empfänglich dafür war und sie offensichtlich für sich nutzbar machen konnte. 

Als das Rauchen schließlich kein Thema mehr für sie war und der Sommer näher rückte, begannen mit einmal ihre Shoppingtouren. Als sie dann immer häufiger vollbepackt mit Einkaufstüten zu ihren Sitzungen erschien, fragte ich sie, was die Tüten kommunizieren sollten, das sie mir nicht in Worten zu sagen vermochte. Ihre Schulden nahmen ständig zu, während wir nun in den Sitzungen überwiegend über ihre Essensgewohnheiten und Einkaufstouren sprachen. Oftmals verheimlichte sie mir ihre Shoppingtouren eine Zeitlang, bis sie schließlich, wenn ihre Schulden sie zu erdrücken drohten, doch darüber sprach. Jedesmal, wenn ein neues bzw. altes Symptom auftauchte, war ich schockiert und sogar einigermaßen verzweifelt, und ich fragte mich bisweilen, ob wir das wirklich gemeinsam durchstehen könnten.

Serena hatte es sich seit geraumer Zeit angewöhnt, ihren nicht unbeträchtlichen Bonus für die Tilgung ihrer Schulden zu verwenden. Zu einem bstimmten Zeitpunkt waren ihre Schulden dann auf mirakulöse Weise angewachsen, bevor ihr nächster Bonus fällig wurde. Sie nahm ein zinsgünstiges Darlehen auf. Doch dann musste sie es zurückzahlen. Einmal betrugen ihre Schulden nicht mehr als 10.000 Dollar, doch später erzählte sie mir dann, sie seien auf dreißig oder vierzig tausend Dollar angestiegen oder mehr. Ich stellte ihr spezifische Fragen über die genaue Höhe der ausgegebenen Dollarmengen (so wie ich sie auch nach der Essensmenge fragte, die sie verzehrte). Aber eine eindeutige Antwort blieb uns versagt. Nichtsdestotrotz wurden ihre Shoppingtouren mit der Zeit weniger.

Der Schwerpunktbereich unserer gemeinsamen Erkundung in der Therapie war allerdings ihr Essverhalten. Nach dem anfänglich drastischen post-operativen Gewichtsverlust äußerte sich Serena überrascht darüber, wie sehr sie sich doch nun körperlich wohl fühlte. Besonders angetan war sie davon, wie leicht ihr nun das Treppensteigen in der U-Bahn fiel, ohne dabei wie früher so sehr zu schwitzen, dass ihre Kleider hinterher klitschnass waren. Auch war sie verwundert darüber, wie erholt sie sich nun immer morgens nach einem guten und tiefen Schlaf fühlte. Erst jetzt, wo sie sich besser fühlte, wurde ihr wirklich bewusst, wie schlecht sie sich doch zuvor immer gefühlt hatte. Und nun war sie auch in der Lage, mir von ihrem nächtlichen Ritual zu erzählen, wo sie auf ihrer Couch saß und eine ganze Tüte voller Hershey-Küsse aus Schokolade aß – und zwar vollkommen “gedankenlos” und ohne daran zu denken, was sie da eigentlich tat. Solange sie diesem Ritual fröhnte, sprach sie allerdings nie darüber. Erst später, als sie es schon aufgegeben hatte, gelang es ihr schließlich, mir davon zu erzählen. Während dieser Zeit verzichtete sie dann ganz auf den Zuckerkonsum, was sie auf die deutlich verbesserte Schlafqualität zurückführte.

Nun hatten die “Küsse” aus Schokolade mich doch so sehr neugierig gemacht, dass ich nochmals genauer nachfragte. Ich erkundigte mich danach, wie es früher für sie war schlafen zu gehen. Sie erwiderte mir, dass es ihr immer schwer gefallen sei zu Bett gehen. Dies förderte dann noch weitere Erkenntnisse hinsichtlich bestimmter struktureller Probleme zutage: es sei ihr früher stets schwer gefallen, ihre Hausaufgaben zu machen, in die Schule zu gehen, alles Beschäftigungen, die einen strukturierten und geregelten Tagesablauf betreffen, was einen Anspruch an sie darstellte, den ihre Eltern ihr gegenüber offensichtlich nicht hatten geltend machen können. So kam während dieser gemeinsamen Erkundung in unserer therapeutischen Beziehung eine Menge relevantes beziehungsdynamisches Material zum Vorschein.      

Zur selben Zeit, als sich die Probleme mit dem Geldausgeben immer deutlicher zeigten, hatte sie auch weiterhin damit zu kämpfen, ihr Körpergewicht nach dem dramatischen Gewichtsverlust von 100 Pfund einigermaßen stabil zu halten. Der chirurgische Eingriff hatte die Größe ihres Magens soweit reduziert, dass es für sie nun schwierig war, sich zu überessen. Wenn sie nun allerdings dazu überging, zu “schnausen” (d.h. tagsüber mehrmals nur kleinere Mengen zu sich zu nehmen), oder aber sich zum Essen zu zwingen, selbst wenn es ihr dabei weh tat, dann dehnte sich ihr Magen wieder aus. Und so kam es, dass ihr Magen ein Jahr nach dem operativen Eingriff längst nicht mehr so klein war. Es kostete sie unendlich viel Überwindung, sich an geregelte Essensgewohnheiten zu halten. Anknüpfend an ihr gewachsenes Bewusstsein über ihre frühere “Gedankenlosigkeit” während des In-sich-Hineinessens befassten wir uns in der Therapie weiterhin mit ihrer sukzessiven Gewichtszunahme, indem wir ihre Esserfahrungen und die damit einhergehenden Gefühle gemeinsam zu ergründen versuchten. Serenas Gewahrsein darüber wuchs, dass es da in ihr etwas gab, das sie partout nicht wissen und nicht in Frage stellen wollte, wozu vor allem auch gehörte, wassie aß und wiesie aß. Vor kurzem erzählte sie mir, dass sie bei der Arbeit auf ihrem Schreibtisch monatelang einen großen Behälter mit einzeln eingepackten zuckerfreien Minzbonbons stehen gehabt hätte. Sie waren ja zuckerfrei, oder nicht? Also aß sie davon – den ganzen Tag lang. Aber eines Tages, als sie den Papierkorb in ihrem Büro leeren wollte, war sie unglaublich erstaunt darüber, was für ein gewaltiger Berg von Einwickelpapieren sich da angesammelt hatte. Erst als sie diesen Berg von Einwickelpapieren mit eigenen Augen gesehen hatte, kam ihr zu Bewusstsein, was für eine riesige Menge an Süßigkeiten sie da eigentlich verzehrt hatte. Ein Jahr zuvor, vielleicht sogar noch vor einem halben Jahr, wäre sie vermutlich gar nicht in der Lage gewesen, dies überhaupt zu realisieren. Während sie aß, war sie vollkommen unbekümmert und “gedankenlos”. Sie musste erst die Einwickelpapiere alle zusammen auf einem Haufen sehen, bis auch sie tatsächlich nicht mehr die Augen davor verschließen konnte, wie viele Bonbons sie da in relativ kurzer Zeit tatsächlich konsumiert hatte.   

Im letzten Jahr hat Serena nicht besonders viel an Körpergewicht zugenommen. Dennoch waren es immerhin insgesamt 45 Pfund Gewichtszunahme seit ihrer Adipositasoperation vor 5 Jahren. Serena zeigte sich ziemlich besorgt über die Gewichtszunahme. Sie ärgerte sich, dass sie sich nicht mehr so beweglich und auch sonst körperlich nicht mehr so wohl fühlte. Sie war frustriert darüber, dass einige erst vor kurzem gekaufte Kleider nicht mehr passten, von denen manche noch ungetragen und völlig neuwertig waren. Doch häufig waren der Ärger und die Frustration rasch verflogen und sie überließ sich einfach wieder ihrer altgewohnten Teilnahmslosigkeit. Auch sagte sie wieder vermehrt ihre Sitzungen ab, zumeist aus eher unglaubwürdigen und fadenscheinigen Gründen.

Zu Serenas Unbeteiligtsein und Indifferenz kam hinzu, dass sie jedwedes Programm ablehnte, das ihr beim Halten eines stabilen Körpergewichts hätte helfen können. Weder akzeptierte sie eine Ernährungsberatung noch wollte sie sich an einen sie in irgend einer Weise einschränkenden Plan halten, wie etwa kohlenhydratreduziertes Essen. Sie bestand darauf, sich die Freiheit zu nehmen, zwei oder drei Desserts pro Woche zu essen, wobei sie allerdings auch keinen Plan nach der “Weight Watchers” Methode zu befolgen gewillt war, der ihr diese drei Desserts wöchentlich problemlos möglich gemacht hätte. Aber wenn sie sich irgendwann doch selber einen Plan zurechtlegte, wie etwa ihre Mahlzeiten bei Bulk online zu bestellen, oder die Desserts zu reduzieren (was beides hilfreich für sie war), so hielt sie es nie lange durch dabei zu bleiben. Sie gab zu, dass es ihr besser ging, wenn sie sich an bestimmte Regeln hielt, aber selbst wenn sie sich diese freiwillig auferlegte, musste sie nach kurzer Zeit wieder dagegen verstoßen. Dann verschwand sie immer für einige Zeit und erschien nicht zu ihren Sitzungen, um nicht darüber sprechen zu müssen.

Ihre emotionale Distanziertheit zeigte immer nur dann Risse, wenn ich meine eigenen Gefühle (meistens Frustration und Verzweiflung) darüber zum Ausdruck brachte, dass sie feststeckte und keine Fortschritte machte. Ich habe mit Patienten gearbeitet, die ihr gesamtes mithilfe eines chirurgischen Eingriffs zuvor verlorenes Körpergewicht anschließend wieder zugenommen haben. Dies mitansehen zu müssen, ist ungemein schmerzlich und quälend. Wenn es in meiner Macht stünde, würde ich die Betroffenen nur all zu gern davor bewahren. Während Serena ausweichend und gleichgültig war, empfand ich Frustration und Verzweiflung. Schließlich sagte ich zu ihr aus einer halbbewussten Mischung von Frustration und Schmerz heraus, ich wisse, dass sie all das zuvor verlorene Gewicht sich nicht wieder anessen wolle. Ich fügte noch hinzu, dass es ja glücklicherweise nur 45 Pfund seien, die sie wieder zugenommen hatte, aber Serena schien völlig den Bezug verloren zu haben zu ihrem eigenen selbst-destruktiven Verhalten und der Notwendigkeit einer schützenden Struktur. Sie barg ihr Gesicht in ihren Händen und weinte – ja tatsächlich sie weinte und vergoß Tränen, woraufhin sie sagte, dass sie große Angst habe, all das zuvor verlorene Gewicht tatsächlich wieder zuzunehmen. Sie fühle sich allein, überwältigt und verzweifelt angesichts der fragwürdigen Möglichkeit, jemals eine Zukunft zu schaffen für sich. Ich legte ihr den Gedanken nahe, dass ihre Eltern sie entweder nicht verstanden hätten, oder aber ihr nicht dabei helfen konnten, für sich und in sich selber eine Ordnung zu konstruieren. Ich fügte hinzu, ich frage mich, ob sie immer noch das Bedürfnis in sich verspüre nach dieser elterlichen Aufmerksamkeit und Zuwendung und durch ihr Verhalten zeigen wolle, dass sie unbedingt darauf bestehe. Tatsächlich widersetzte sie sich mit aller Macht gegen jedwede Beschränkung (wie etwa keine Zigaretten oder keinen Zucker), währenddessen das Anwachsen der Schulden und des Körpergewichts ein deutliches Signal dafür waren, dass sie dringend jemanden brauchte, der mit ihr zusammen das Ganze durchstehen oder aber ihr eine Grenze setzen würde, was ich – im Unterschied zu ihrer Ärztin, die ihr Chantix verschrieb – nicht tun konnte.

Wenn ich den Fortlauf der wiederkehrenden Symptome rückblickend nochmals überdenke, so kann ich da einen sich wiederholenden Zyklus erkennen, wo jedesmal, wenn es einen kleinen Schritt vorwärts ging, dann wieder ein anderes sie dem Abgrund näher bringendes Symptom auftauchte. Mit jedem weiteren Zyklus näherte sie sich dem Rand des Abgrunds ein Stückchen mehr (sei es in Form von Schulden, Gewichtszunahme, seelischer Verzweiflung), wobei sie immer erst dann zur Besinnung kam bzw. reagierte, wenn sie sich bereits mit der akuten Krise konfrontiert sah. Hierin offenbarte sich die Wiederholung eines lebenslangen Verhaltensmusters, sich permanent immer noch weiter auf den Abgrund zuzubewegen, wovor ich sie offensichtlich nicht zu beschützen in der Lage war. Wer weiß, vielleicht musste sie dem Abgrund noch weiter gefährlich nahekommen. Und vielleicht musste ich derweil eine Möglichkeit für mich finden, die Krise anzuerkennen und zu spüren (d.h. sie im Gegensatz zu ihren Eltern nicht zu ignorieren), aber dennoch nicht länger verzweifelt zu versuchen, sie vor dieser Krise beschützen zu wollen. Denn letztlich wird es von ihr selbst kommen müssen, dass sie die Initiative ergreift, während meine Aufgabe darin besteht, auf dem Hochseil, auf dem ich mich befinde, meine Balance zu halten.

Mit jedem Zyklus war ein weiterer kleiner Fortschritt des Bewusstwerdensprozesses über ihr tatsächliches Verhalten zu konstatieren. Dabei zeichnete sich immer deutlicher ab, dass ihr Bedürfnis, umsorgt zu werden und sich dabei gleichzeitig einer gedankenlosen Unbekümmertheit hinzugeben, all ihren diversen Verhaltensweisen und Verhaltensmustern zugrunde lag, über die wir in den Sitzungen auch immer wieder gemeinsam sprachen. Bisweilen konnte es dabei passieren, dass ich meinen Gefühlen (zu?) direkten Ausdruck verlieh. Doch jedesmal schien uns dabei etwas ein wenig klarer zu werden. Was aber durchwegs vorherrschte, war ein anhaltendes Gefühl von Chaos. Obschon dies in gewisser Weise mittlerweile geringer geworden ist, bedient sich Serena nach wie vor ihrer vielfältigen Symptome, um sich vor jedweder Veränderung und den damit für sie einhergehenden Bedrohungen zu schützen.
 
Literatur
Bollas, C. (1983), Expressive uses of the countertransference. Contemporary Psychoanalysis. 19 (1) 1-34. [Der Gegenübertragung Ausdruck verleihen. Mitteilungen aus uns selbst an den Patienten. In C. B. - Der Schatten des Objekts. Stuttgart: Klett-Cotta, 1997, S. 210-244.]
Coltart, N. (1992), Slouching towards Bethlehem. In The British School of Psychoanalysis, Ed. G. Kohon, Routledge,1986, pp.183-199. [Nach Bethlehem schlurfen … Oder: Das Denken des Undenkbaren in der Psychoanalyse. In: N. C. - Auf dem Hochseil. Essays und Meditationen zur Praxis der Psychoanalyse.Gießen: Psychosozial-Verlag, 2018, S. 9-24.]
Jeffrey, R.W. et al (2000), Long term maintenance of weight loss. Health Psychology,19.                                                                              
Kamali, S. et al (2013), Weight recidivism post bariatric surgery. A systematic review. In Obesity Surgery 23(11), pp.1922-1933.
Levenson, E.A. (1991), The purloined self. In Interpersonal Perspectives. New York: William Alanson White Institute.           
Maroda, K. (2013), The Power of Countertransference:  Innovations in Analytic Technique. Routledge. 
Tintner, J. (2014), The use of the detailed inquiry in the treatment of obesity.  In Body States. Interpersonal and Relational Perspectives on the Treatment of Eating Disorders.  Ed. J. Petrucelli. Routledge, 2015, pp 207-219.

Aus dem Englischen übersetzt von M.A. Luitgard Feiks und Jürgen Muck.