Über die Arbeit mit Narzisstischen Patienten

Dra. Sara Zac de Filc
 

Was fordern bestimmte Patienten von uns und warum sehen wir uns oft nicht in der Lage, auf diese Forderung zu reagieren?

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Die Arbeit mit narzisstischen Patienten stellt uns vor eine höchst komplexe Aufgabe. Im Kontakt mit diesen schwer gestörten Patienten gewinnt die Gegenübertragung eine besondere Bedeutung. Vielleicht überwiegt in meinen Überlegungen mein langjähriges Interesse an diesem Thema. Infolge dieses Interesses frage ich mich: Was fordern diese Patienten von uns, und warum sehen wir uns oft nicht in der Lage, auf diese Forderung zu reagieren?  

Ich werde bei einigen Aspekten verweilen, die die Beziehung zwischen Analytiker und Patient beeinflussen, um danach einige Gedanken zu den Bedingungen zu entwickeln, die meiner Meinung nach die Herausbildung einer besonderen Gegenübertragungsproblematik  bestimmen, welche ich Pathologie der Gegenübertragung nenne. Es handelt sich dabei um Gegenübertragungsaspekte, die dazu führen, dass der Analytiker gelähmt wird oder "handelt", was seine Arbeit entstellen kann. 

Im Allgemeinen neigen diese Patienten dazu, den Analytiker mittels massiver Projektionen aus dem Gleichgewicht zu bringen und seiner Macht zu berauben. Sie können Erschöpfung und Mutlosigkeit entstehen lassen oder Gegenübertragungen hervorrufen, in denen die verdrängte Aggression des Analytikers vorherrscht, was ihm Anlass zu der Angst gibt, dass gewaltsame Reaktionen seitens des Patienten auftreten. Bion und andere nennen dieses Patientenverhalten "Angriffe auf  Bindungen".

In seiner kleinen Arbeit über die Arroganz aus dem Jahr 1957  entwickelt Bion, einen Gedankengang, wonach der normale Gebrauch der projektiven Identifikation einen wichtigen Faktor im Bindungsaufbau darstellt. In diesem Sinne muss der Analytiker den Stress ertragen, der sich daraus ergibt, dass er die projektive Identifikation seines Patienten fasst und hält. Was ich hier gern analysieren möchte, ist, was geschieht, wenn die Intensität der Projektionen des Patienten eine Gegenübertragung hervorruft, in welcher die eigenen unbewussten Inhalte des Analytikers die Intensität seiner Reaktion verstärken und ihn dadurch lähmen. In diesen Fällen entstehen in ihm Empfindungen von Schuld und Schutzlosigkeit, welche ein Agieren auslösen können. 

In unserem Wirken als Analytiker gibt es ein beständiges Streben nach gleichschwebender Aufmerksamkeit, nach Geduld und Gleichgewicht.  Diese Anstrengung stellt eine echte Belastung unseres psychischen Innenlebens dar, welches zudem noch dem Druck ausgesetzt ist, der von jedem einzelnen Patienten ausgeübt wird. Dennoch verlangen wir Vortrefflichkeit, teilweise aufgrund einer unbewussten narzisstischen Phantasie von Vollkommenheit, die wir alle in uns tragen. Diese Phantasie ist noch mit einer weiteren verknüpft, nämlich mit jener, die uns glauben lässt, unsere eigenen Analysen hätten uns befreit und mit Werkzeugen ausgestattet, durch die wir vermeiden können, dass gewisse Züge unseres kindlichen Konfliktgeschehens wieder auftauchen. 

Nach Joel Zac gibt es Variablen des realen Ichs des Analytikers, die, wenn sie auch nicht immer präsent sind, in bestimmten Situationen wirksam werden können. Auch wenn es Strukturen gibt, die in angemessener Wechselbeziehung zur analytischen Funktion stehen, so gibt es doch auch andere, die schwankend sind, und nicht immer haben wir Einfluss auf sie. Ein plötzliches Hereinbrechen von Elementen unter besonderen Umständen lässt sich schwer kontrollieren, weil wir nicht rasch Wechselbeziehungen herstellen können. Bisweilen nehmen wir diese Elemente nur durch die Störung wahr, die sie in unserem Deuten hervorrufen. 

León Grinberg (1962) schlägt ein neues Konzept vor: die projektive Gegen-Identifikation. Diese ist eine Reaktion des Therapeuten, die nicht einfach nur seinen eigenen Konflikten zuzuschreiben ist. Es handelt sich gleichsam um eine umfassende Reaktion auf die projektive Identifikation des Patienten, die auf den Analytiker Einfluss nehmen will. Im nachhinein sieht Grinberg sie als Interaktion, in der der Analytiker nicht mehr ein passiver Empfänger der Projektionen des Patienten ist. 

Joseph Sandler (1976) beschreibt ein ähnliches Phänomen. Dieser Autor verwendet das Verb "to enact" und das Substantiv "actualization", was er als Vorgang des "Wirksam-Machens" versteht. Seiner Ansicht nach führt die sehr häufig irrationale Reaktion des Analytikers, dessen professionelle Aufmerksamkeit ihm erlaubt, eigene blinde Flecke zu verstehen, oft zu einer Kompromissbildung zwischen seinen eigenen Tendenzen und der wohldurchdachten Akzeptanz der Rolle, die der Patient ihm aufzwingt".  

Im Unterschied zu Grinberg und Sandler, die sich auf die Auswirkungen des bewussten oder unbewussten Agierens des Patienten auf den Analytiker konzentrieren, gilt mein Hauptinteresse den Reaktionen, die dieses Agieren im Analytiker hervorruft, Reaktionen, die von seinen eigenen Konflikten abhängig sind.  Wir können davon ausgehen, dass die Gefühle des Analytikers, die sich herleiten aus Konflikten in Zusammenhang mit blinden,leeren Flecken oder verzerrten Wahrnehmungen, Teil der Gegenübertragung sind.  Daher ist es wichtig, zu unterscheiden zwischen Reaktionen, die eigene emotionale Konflikte des Analytikers wachrufen und einbeziehen und die Verständnis und Technik des Analytikers beeinträchtigen können,  und Reaktionen, die etwas widerspiegeln, was im Patienten geschieht und die ganz unmittelbar im Dienst unserer Aufgabe als Analytiker stehen. Meiner Ansicht nach führt gerade die mangelnde Unterscheidung zwischen der eigenen Übertragung und der Gegenübertragung, die eine Reaktion auf die Übertragungen des Patienten ist, zu einer Lähmung unserer Handlungsfähigkeit.  

Wir sollten uns also fragen, welche Elemente dazu beitragen, dass im Geiste des Analytikers die eigene  Welt die Vorherrschaft über die des Patienten erlangt. Ich vertrete die Auffassung, dass die Gegenübertragung sämtliche Empfindungen umfasst, die der Patient im Analytiker hervorruft, und dass sie ebenso sehr mit den projektiven Identifikationen des Patienten wie mit der inneren Welt des Analytikers verbunden ist. Wenn wir Patienten mit dieser Art von Pathologie behandeln, so entfalten diese eine chaotische, massive und aggressive Übertragung, die beim Analytiker rasch starke emotionale Reaktionen hervorruft. Dadurch ist es noch schwieriger, den Stress und die innere Unruhe zu ertragen, die zu den eigenen Problemen des Analytikers hinzukommen. Die projektive Identifikation bemächtigt sich parasitär des Objekts (in diesem Falle des Analytikers) (Maldonado), indem sie es seiner Identität beraubt: der Patient glaubt, das Objekt in einen Teil seiner selbst zu verwandeln. 

Ich denke, dass wir, wenn wir die Gegenübertragung analysieren, die Gefühle der "realen Person des Analytikers", wie Zac es nennt, einschließen müssen. Meiner Meinung nach erzeugt die Identifikation mit dem Patienten, die tendenziell zur Lähmung führt, ein Gefühl von allgemeiner Unbefriedigtheit. Dies  ist deshalb so, weil der Analytiker, wenn er sich in dieser Weise mit dem Patienten identifiziert, das Gefühl hat, der Zorn und die Gewalttätigkeit des Patienten dringen in ihn ein, und deshalb fühlt er sich unnütz und in der Folge leer.  Es handelt sich hier um ein Gefühl inneren Ausgehöhltseins, das vielleicht zum Teil auch von unserem eigenen Narzissmus als Analytiker herrührt. Die Entwertung, die der Analytiker empfindet und die zur Selbstüberhöhung des Patienten beiträgt, wird, wie ich glaube, dadurch gestützt,  dass der Analytiker bestrebt ist, der Projektion der eigenen destruktiven Triebe entgegenzuwirken.

Ich glaube, dass diese Lähmung des Analytikers, von der ich zuvor gesprochen habe, auch eine Lähmung des Patienten ist, eine Widerspiegelung, die uns Angst vor eigener Aggression gegen den Patienten  einflößt. Bei diesem Typ von Patienten entsteht auch eine Verlustangst: sie spüren ja, dass sie das Objekt ausgehöhlt haben und dass dieses sie folglich verlassen wird. Die Angst vor unseren eigenen und natürlichen Reaktionen, durch die die Situation tendenziell noch stärker gelähmt wird, kann bewirken, dass wir die Präsenz der Angst des Patienten und seiner daraus folgenden massiven Beklemmung nicht wahrnehmen. Deshalb kann es nützlich sein, dass Paradoxon des Patienten, der Hilfe will und diese Hilfe gleichzeitig aus Angst zurückweist, zu analysieren. Es ist diese auf Angst gegründete Zurückweisung, die das Agieren auslöst. Mitunter kann der Analytiker erkennen, in welcher Notlage sich der Patient befindet und welcher Auftrag seinem Agieren innewohnt. Wenn der Analytiker dem Patienten dann zeigt, in welchem Paradoxon dieser befangen ist, löst er damit zum Teil auch sein eigenes Paradoxon auf, weil er mit dem Patienten keine Gegen-Identifikation eingeht. 

Zusätzlich zur Lähmung können in den Träumen Phantasien auftauchen, die gerade deshalb erschrecken, weil der Patient ein Autoritätsobjekt, nämlich den Analytiker, introjiziert hat, ein Autoritätsobjekt, mit dem er sich in der Absicht, es zu kontrollieren, identifiziert, dem er sich aber auch ausgeliefert fühlt. Ich glaube, dass es bei narzisstischen Patienten ein zugrunde liegendes Gefühl von Beraubung und Entbehrung gibt, welches dazu führt, dass auch Liebe wegen der mit ihr verbundenen Abhängigkeit Schrecken auslöst. Dieses tiefe Erleben ist in dem Mechanismus gegenwärtig, mittels dessen die Patienten in einem Allmachtsgefühl die Realität, die sie frustriert und dadurch ständig ihre eigenen Ängste auf die Probe stellt, verleugnen.

Es besteht das Risiko, dass eine wechselseitige Idealisierung nicht wahrgenommen wird – würde sie bemerkt, würde unausweichlich nicht nur die Aggression des Patienten erkannt, sondern auch die Aggression, die diese im Analytiker weckt – und dass diese wechselseitige Idealisierung und die Lähmung des Prozesses tendenziell weitergeführt werden. Das "Verbot", zu deuten, bedarf dringend der Grenzsetzung, die die Deutung in sich trägt. Diese der Deutung innewohnende Grenzsetzung, die der Analytiker anbieten kann, wenn seine Angst vor der eigenen Aggression schwindet, ist für den Patienten nicht nur eine Erleichterung, sie vermittelt ihm auch die Gegenwart eines Objekts, das weder zerbricht noch sich unterwirft. So kann also das doppelte Paradoxon aufgebrochen werden: das Paradoxon des Patienten und das eigene Paradoxon des Analytikers.

Bisweilen tritt die Aufrechterhaltung  einer bestehenden Verschmelzung mit dem idealisierten Objekt in Widerspruch zum Bedürfnis, die eigene Identität von der des anderen zu unterscheiden und sich so zu schützen. Der Analytiker muss sich von der eigenen Gegenübertragungsverschmelzung lösen, die diese Patienten erzeugen, um das Offensivsystem des Analytikers einzuschränken, was den Kreislauf weiter befeuert. Hier werden, wie mir scheint, jene Faktoren entscheidend wirksam, die die Containing-Fähigkeit des Analytikers bestimmen: wie formuliert er die Deutungen? Tonfall und verwendete Sprache können die Ängste des Patienten fassen und halten, oder aber die Ängste des Analytikers widerspiegeln. 

Jorge Maldonado meint unter Verweis auf Baranger, dass das, was für die Deutung ausgewählt wird, mit den eigenen Theorien verbunden ist. Es ist klar, dass es eine enge Verbindung gibt zwischen Inhalt und Art des Zuhörens einerseits und Inhalt und Art der Deutung andererseits. Es ist dies "Wie", diese Art und Weise des Tuns, das verschiedene Typen von Problemen erzeugt. Oft bedingen unsere theoretischen Annahmen die Art und Weise, wie wir das Material des Patienten und  unsere Gegenübertragung deuten. Ganz allgemein gibt es einen unbewussten Mechanismus, der, wenn etwas stark auf unser Unbewusstes einwirkt, uns dazu veranlasst, bei der Theorie Deckung zu suchen, und der es uns erschwert, die jedem Patienten eigene Sprache zu erfassen. Diese Sprache finden wir nicht in dem, was die Patienten sagen, sondern in dem, was sie sagen wollen, und dann in dem, was wir ihnen in unseren Interventionen sagen wollen.

Das Problem der Leere oder des Nichts wurde von verschiedenen philosophischen Schulen untersucht. Dabei wird unterschieden zwischen einem Denken, das vom Sein ausgeht, und einem Denken, das vom Nicht-Sein ausgeht. Dennoch steht dieses Nichts, das im Analytiker auftaucht, in Abhängigkeit von einer Handlung. Der Analytiker besitzt privat ein Set von Faktoren, die die Auswahl des Patienten-Materials beeinflussen, das er seiner Deutung zugrundelegt. Diese Auswahl wird beeinflusst von eigenen Strukturen – also von unserer persönlichen Geschichte, die wir theoretisch unterdrücken – und auch von dem Druck, den der Patient ausübt. Nicht immer sind diese Faktoren kontrollierbar, und noch weniger sind sie es bei narzisstischen Patienten. 

Wenn wir in angemessener Weise die Frustration ertragen können, die das Agieren des Patienten in uns auslöst, verwandelt sich Leere oder inneres Nichts in Denken und wir sind wieder imstande, zu denken und zu deuten. Nur wenn der Analytiker die vom Nichts erzeugte Bewegungslosigkeit überwinden kann, kann er seine Deutung vorbringen. Wenn der Analytiker erkennen und reflektieren kann, welche Notlage und welcher Auftrag dem Agieren des Patienten innewohnt – der Patient übt mit seinen Projektionen Druck aus und versucht, aggressive Reaktionen seitens des Analytikers zu unterbinden – und wenn der Analytiker dem Patienten zeigen kann, in welchem Paradoxon dieser befangen ist – er will Hilfe und will gleichzeitig keine Hilfe –, wird der Analytiker sein eigenes Paradoxon zum Teil auflösen können. Auf diese Weise geht er keine Gegen-Identifikation mit dem Patienten ein und kann so die ganze Ausweglosigkeit umfassen und einen Ausweg daraus finden. 

Literatur
Bion, W. (1957). Vortrag auf dem XX. Kongress der IPV in Paris.
Grinberg, L. (1989). 'Teoría de la Identificación', in Introducción a la teoría psicoanalítica. Tecnipublicaciones.
Maldonado, J. (2008). El narcisismo y el trabajo del analista. Editorial Lumen Edición.
Sandler, J. (1976). 'Counter-transference and the Role of Responsiveness', International Review of Psycho-Analysis, 1976, 3:43-7.
Sandler, J. (1991). Projection, identification et identification projective. Paris: PUF.
Zac, J. (1971). 'Un enfoque metodológico del establecimiento del encuadre', Revista de Psicoanálisis, 1971, XXVIII, 3.

Aus dem Spanischen übersetzt von Susanne Buchner-Sabathy, Wien
 

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