Borrascas en un mar ya bastante agitado: Tramitando nuestra contratransferencia al tratar pacientes

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A partir del uso compulsivo de sustancias que alteran el cerebro los pacientes a menudo pierden la habilidad de conectarse y relacionarse. Tratar a esos pacientes se puede sentir como un trabajo de Sísifo y hay que considerar desafíos singulares. De nuestra contratransferencia, que puede ser muy intensa con esos pacientes, surgen obstáculos significativos para el tratamiento. Una fuente singular de esta negatividad hacia las adicciones es que puede existir aún antes de la consulta con los pacientes. Podemos inconscientemente sentir prejuicios no reconocidos y sostenidos de larga data acerca del uso indebido de alcohol y drogas. Estos prejuicios pueden habernos acompañado desde la infancia, enraizados desde traumas personales o historia familiar con abuso de substancias. Estos sentimientos no expresados son gatillados en el curso del tratamiento de pacientes adictos, junto con sentimientos negativos que emergen con los desafíos propios del tratamiento.  

Las adicciones pueden derivar de fallas en el sistema de apego en etapas críticas del desarrollo de una persona. Cuando los adictos buscan la sobriedad, ya no disponen de su medio personal de autorregulación. Ahora deben manejarse con los estresores vitales con un sistema frágil de autocontrol. Hay también un sentimiento abrumador de vergüenza asociado con haber necesitado drogas y/o alcohol para sentirse normales (Gill, 2014). Después llega la comprensión naciente de que estar sobrio es sólo el principio. El adicto recientemente sobrio puede tener expectativas irreales sobre la terapia – que ésta puede actuar como una droga. Hay desilusión y confusión cuando esto no sucede. No es sorprendente que el terapeuta pueda desarrollar una multitud de respuestas negativas al tratar una persona adicta, a pesar de sus mejores esfuerzos. Con pacientes adictos se debe estar especialmente atento y monitorear la propia contratransferencia y estar alerta ante posibles actuaciones (enactments). 

Bromberg (2006) sugiere que los pacientes difíciles necesitan aquello que es casi imposible de proveer – una relación basada en “sinceridad y seguridad afectiva” (p. 108). ¿Qué puede ser más complicado y comprometedor  para un analista (con temores potencialmente disociados, angustias, desprecio no reconocido y quizás algunas dudas sobre su propio uso de substancias) esforzándose por conectarse de forma auténtica con un  paciente en quien la autenticidad ha sido casi neutralizada?  Por lo tanto, el foco del tratamiento debe incluir: un deseo de explorar los modelos de apego de forma específica, así como desentrañar aquellos modelos singulares que establecieron  las bases para la incorporación de la esclavitud al abuso de substancias. Al mismo tiempo, el analista debe contrabalancear las dudas inevitables inherentes al trabajo con un paciente adicto. El analista oscilará entre sentirse la persona más importante para el paciente y sentirse el más despreciable, indefenso, y el castigador que retiene y regaña.

El sinfín de contra- respuestas negativas hacia los pacientes adictos no se apoya solo en el comportamiento manifiesto del paciente. Hirsh (2008) sugiere que la condición actual de vida del analista influye sobre el desarrollo de nuestra contratransferencia negativa. A menudo se puede combinar con nuestra propia posible preocupación sobre el uso de substancias y los que las usan, ambivalencia sobre nuestro deseo de sostener una alianza de trabajo frente a la posibilidad de una eventual sociopatía, acting out, mentira, resistencia y recaída. Por consiguiente la tarea puede ser enorme, puede ser también insuperable. Es grande la tentación de volverse más pasivo, aunque sea para protegerse uno mismo de fracasos eventuales (Slochower, 2006). Recientemente, una paciente sobria desde hace poco me dijo cuán decepcionada estaba de que yo no estuviera también “sobrio”. Despectivamente procedió a preguntar cómo podría yo saber sobre su sufrimiento y que yo la había decepcionado. Minutos más tarde, se disculpó pero fue evidente que la había defraudado y que no podría conformarla lo suficiente.

Acentuando la atracción de ser pasivamente protector (o activamente hostil y confrontativo), está la realidad (en el caso de adictos recuperados) del programa de 12 pasos. Y con él viene la realidad del padrino. Podemos luchar para proceder eficazmente en un  tratamiento focalizado en el insight (pidiendo al paciente que colabore con nosotros) cuando el resto del tiempo del paciente se emplea en abordajes orientados a la acción con otro al que “dan cuenta” y que entiende mejor sus experiencias. ¿Debe el analista, mediante una actuación, colocarse a sí mismo como el objeto bueno aunque ubicando al padrino del programa como el objeto malo? ¿O el analista debe tolerar ser a veces el objeto malo, en tanto no gratifica al paciente de la misma forma en que puede hacerlo el compañerismo, con aplausos y estímulos? Como analistas debemos dejar de lado nuestra propia necesidad de omnipotencia en la vida de tales pacientes y compartir el protagonismo con otro desconocido que puede desempeñar funciones importantes que nosotros no podemos (Read, 2002). Existe la posibilidad de rivalidad tácita. El paciente puede incluso enfrentar al analista con el padrino, haciendo jugar a uno contra el otro. Probablemente el padrino no es un profesional entrenado de la salud mental, por lo tanto debemos encargarnos de estar atentos a todas las minas terrestres en nuestro campo compartido. Debemos soportar la pérdida de nuestra omnipotencia en el tratamiento. El paciente puede sentir la necesidad de privilegiar la sabiduría del padrino por sobre nuestra contribución. Como siempre está en el horizonte una recaída, podemos vacilar entre sentirnos confortablemente autoritarios y totalmente impotentes frente a la adicción misma.

Los pacientes en recuperación reciente pueden usar la identificación proyectiva durante el tratamiento. El paciente puede proyectar en el analista (en los mejores momentos) una parte suya inaccesible a la expresión verbal. En el peor sentido, el paciente lo hará para librarse de partes de sí mismo indeseadas, incluso deseos, vergüenza y necesidad extrema. El analista deberá contener esas partes,  convirtiéndose así en un objeto fácilmente rechazado y mirado con lástima, hasta que pueda redirigirlos y reintroducirlos en el paciente.

Las siguientes son dos viñetas clínicas que ilustran cómo los modelos de  transferencia/contratransferencia definen los perfiles del tratamiento en los pacientes adictos.

Josie
Ambos padres de Josie abusaban del alcohol. Su madre fue ubicada en rehabilitación y reincidió en múltiples ocasiones. Josie informó haber estado bajo el cuidado de varias “niñeras” que eran cuidadoras de la casa elegidas al azar, sin experiencia en el cuidado de niños. Contó episodios de abuso sexual que fueron ignorados, y maestros abusándola en su clase de español. Comenzó a usar drogas y a beber tempranamente, con el hijo adolescente de una de las “niñeras”. Josie aprendió pronto que  las figuras de autoridad no son confiables, excepto por su crueldad, humillación y abandono. No se puede esperar que un terapeuta ofrezca mucho más que eso, y AA era un paraíso por los criterios y límites. Trabajar con alguien que estaba al mismo tiempo desesperada por una relación y luchaba contra ella fue un acto de equilibrio. Josie me envidiaba y me odiaba por permitirle pagar un honorario bajo mientras estuviera desempleada. Envidiaba la vida que fantaseaba que yo llevaba. Me desafiaba a echarla del tratamiento, a retarla y humillarla de modo que pudiera volver a su aislamiento familiar y al abismo del abandono. Su concurrencia fue irregular, y sus ausencias estaban habitualmente precedidas por extensos correos de voz. Cuando venía a sesión la inundaba con  una afectividad ansiosa y compungida, aunque desafiante

Un día me dijo, despreocupadamente, como su hija tomó un trago de té helado del refrigerador. Era té helado mezclado con vodka. Quedé impactada por sus noticias y su afecto asociado. Ésta fue mi puesta a prueba: ¿la rechazaría finalmente, cómo ella deseaba/temía? Respondí con algo parecido a: “temo que haga algo de lo que finalmente no pueda volver”. Aunque Josie está ahora en AA, continuaron el ocultamiento, el mentir, el exceso de promesas y el escaso aporte. Compliqué un ya complicado modo de apego ubicándome no solo como una autoridad de la que escaparse y contra la que rebelarse, sino también como una figura maternal cuidadosa, aunque asustada, a la que tranquilizar y reasegurar en cualquier forma posible. Josie cumplió. Logró estar sobria. Pero se mantienen los otros comportamientos asociados y los modos de vincularse.   

Dieter
Dieter representa el modelo de vínculo opuesto. Cuando Dieter tenía nueve años, sus padres fueron advertidos por sus maestros de que era muy duro consigo mismo. A los 14, estudiaba el saxofón tan intensamente (como para lograr la admisión temprana en una academia de música) que desarrolló una enorme ampolla en el labio. Entonces no pudo tocar por semanas. Un año más tarde, Dieter impidió que su padre se matara con una pistola. De esta experiencia sacó la conclusión de que necesitaba ser perfecto y eternamente feliz. Como ni uno ni otro son posibles, finalmente Dieter tomó alcohol y usó drogas. Fue la única forma en que pudo manejarse o al menos crear la fachada de ese niño perfecto sin preocuparse por el mundo. Los detalles de este “tocar fondo” fueron virtualmente cinematográficos. En su fiesta de cumpleaños, literalmente trató de beber hasta morirse – y todo esto al filo de ser dejado por su esposa. Colapsó en la calle, se las arregló para llegar a casa, y rogó por su perdón. Al día siguiente Dieter fue por su propia voluntad al primer encuentro de AA. Comenzó terapia conmigo dos semanas después. Dieter manifestó que “siempre pensó en la terapia” pero logró mantenerse fuera de ella. Declaró que ahora “no tenía elección”.

Superficialmente Dieter es un paciente modelo. Nunca llega tarde, paga a tiempo, siempre complaciente y animado. Nunca se cansaba de declarar qué “genial” era la sobriedad y qué “agradecido” estaba – incluso con los desafíos. Yo sabía que algo estaba mal. A veces, lo observaba en la sala de espera. Se sentaba con la cabeza inclinada y el cuerpo flojo. La mirada en su rostro era de rechazo, desesperanza y frustración. Finalmente, decidí referirme a eso. Se desconcertó, la posibilidad de una venganza hostil pendía en el aire. Por el contrario, admitió sentirse obligado a poner la mejor cara posible incluso en la terapia, para proteger nuestra conexión, para preservar mi buena valoración suya – para protegernos. Es entonces cuando me enteré de la historia que conté previamente. Él encontró una manera de navegar en el mundo y la  trajo tanto a terapia como a los encuentros de AA. “No puedo permitirle… no puedo permitir a nadie ver a la Bestia,” dijo finalmente. Pero, en cierta forma, Dieter valoraba su estado de Bestia. Dependía de él para impulsar sus ambiciones musicales. Aun cuando temía que su “self Bestia” pudiera separarlo de aquellos que amaba (y por lo tanto debía estar escondido), éste también requería cuidado. Dieter descubrió que la bebida y las drogas podían satisfacer este pacto interno imposible. Dieter está consciente de que se resistiría y detestaría un entorno en el que tuviera permiso, en el que se sintiera obligado en un sentido a ser vulnerable, a compartir aquellas demostraciones. La tentación es permitir a Dieter cuidarme en sesión, permitiéndole permanecer complaciente y “manejable”. Sin embargo, necesitamos confrontar a “la Bestia”. 

Tratar a aquellos que son adictos a los químicos a menudo genera más preguntas que respuestas. No sólo debemos tener en cuenta la sobriedad del paciente sino también cómo la vamos a tener en cuenta. Un primer paso razonable  parece ser tomar en cuenta a estos pacientes (como individuos y no solo por sus síntomas) en formas que se les negaron antes. Sin embargo, también estamos ante una  responsabilidad  mayor: dominar nuestras propias ansiedades, temores, frustraciones, ira y pérdida de la omnipotencia, todo esto mientras permanecemos auténticos y disponibles. Es decir, cuando menos,  un acto de delicado equilibrio.   

Bibliografia
Gill, R. (2014), Struggling with Abstinence. In R. Gill (ed) Addictions from an Attachment Perspective. London: Karnac Books.
Bromberg, P. (2006), Awakening the Dreamer: Clinical Journeys. Mahwah, NJ: The Analytic Press.
Hirsh, I. (2008), Coasting in the Countertransference. Conflicts of Self Interest between Analyst and Patient. New York: The Analytic Press.
Slochhower, J.A. (2006), Psychoanalytic Collisions. Mahwah, NJ: The Analytic Press.
Read, A. (2002), Psychotherapy with Addicted People. In Wegman & Cohen (eds), The Psychodynamics of Addictions. London & Philadelphia, PA: Whurr Publishers.

Traducido por Silvia Koziol