El espectro autista en la diversidad sexual

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En psicoanálisis, siempre puede decirse que hay tantas sexualidades como individuos. El concepto de espectro autista podría ampliar aún más la reciente diversidad de la sexualidad. 
 
Psiquiatría y sexualidad
La “diversidad sexual” se ha vuelto un tema candente en relación con intereses sociales, culturales y políticos desde que los derechos humanos de las personas lesbianas, gay, bisexuales y transgénero (LGBT) fueron asegurados internacionalmente por medio de la Declaración de los Derechos Sexuales, en 1999, y de la Declaración de Montreal, en 2006. Puede considerarse que así, estos derechos se libran de ser reprimidos. 

Los cambios recientes han influido sobre la práctica psicoanalítica de diversas maneras; anteriormente la psiquiatría consideraba que los individuos LGBT tenían una psicopatología. La homosexualidad fue excluida de la lista de trastornos mentales por el DSM II (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, sexta impresión, 1974) y el ICD 10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 1990) y en la actualidad no se considera una psicopatología. El concepto de “trastorno de identidad de género” fue remplazado por el de “disforia de género” en el DSM5 (2013), por el de “incongruencia de género” en el ICD 11 (2018), y ya no se lo considera un trastorno. Así, la orientación sexual y la  identidad sexual se han desplazado desde la psicopatología particular a la diversidad socio-cultural. Estos cambios recientes necesariamente ampliaron el alcance de la “sexualidad saludable”. Sin embargo, la esencia de estos temas podría verse distorsionada si los cambios simplemente significan remplazar problemas fisio-psicológicos por otros socio-culturales. 

Los trastornos parafílicos, que se consideraban perversiones sexuales, ahora se enumeran en el DSM 5 y el ICD 11 como trastornos mentales o psicopatologías. Si los individuos con estos trastornos no transgredieron leyes vinculadas con estas psicopatologías será menos probable que busquen tratamiento psiquiátrico. Además, los pacientes con trastornos de la alimentación o trastornos de la personalidad con frecuencia tienen, también, potenciales patologías y dinámicas sexuales asociadas con la orientación sexual y la identidad yoica (Okada, 2016b). La reciente ampliación del concepto de diversidad sexualpudo haber reducido la psicopatología vinculada a la sexualidad en psiquiatría, aunque quedarían suprimidas también otras dinámicas en esta disciplina.
 
Psicoanálisis y sexualidad 
Históricamente el psicoanálisis se ha centrado en el desarrollo y la patología de la sexualidad humana. Según la teoría del desarrollo psicosexual (Freud, 1905) los seres humanos se orientan hacia la primacía genital durante la fase genital de la adolescencia por medio del desplazamiento del objeto de investidura pulsional desde las propias zonas corporales al self y al yo, y hacia otras personas. El carácter genital (Reich, 1949), que adquiere la categoría de primacía genital, aún constituye a veces una forma ideal de sexualidad. Según la teoría del desarrollo psicosocial (Erikson, 1956), las cuestiones vinculadas a la identidad durante la adolescencia y los problemas con la intimidad y la generatividad durante la adultez pueden entenderse como una tarea de desarrollo respecto de la sexualidad. Freud (1905) propuso que la sexualidad infantiles un tipo de perversión y que la neurosis es el negativo de la perversión. 

La sexualidad humana potencialmente implica la perversión y por tanto es conflictiva y supone riesgos, es patológica y también creativa. Se cree que la psicodinámica de la sexualidad se incluye en un espectro que abarca conductas que van de lo inconsciente- encubierto a lo consciente-abierto, o de la psicología normal a la psicología anormal. La comprensión de la psicodinámica del espectro de la sexualidad es muy útil en psicoanálisis, que se basa en el principio de la continuidad entre la normalidad y la anormalidad. Además, las manifestaciones contemporáneas de la diversidad sexual deben entenderse como expresión de las dinámicas bio-psico-socio-culturales. Con esta finalidad resulta importante señalar el clima socio-cultural de mi país, donde ejerzo el psicoanálisis y la psicoterapia. Se puede decir entonces que incluirlo en relación con la sexualidad en el Japón moderno ampliaría aún más la diversidad global de la sexualidad. 
 
El Japón moderno y la sexualidad 
Históricamente Japón se ha caracterizado por ser una sociedad machista. Sin embargo, desde el comienzo del siglo veintiuno, la nación ha tomado medidas basadas en la filosofía de la igualdad de género y en muchas áreas se ha promovido la diversidad de género. En este sentido, en los trenes de zonas urbanas se han introducido vagones para uso exclusivo de las mujeres con el fin de garantizar su seguridad e integridad, y en el ámbito de la medicina clínica los servicios de consultorios externos solo para mujeres, donde la atención médica es llevada a cabo por un plantel femenino, se han transformado en una parte prominente de los hospitales a la luz de la medicina de género específico. Estos cambios enfatizan la diferencia de género y la igualdad de género, por más que haya gente que podría interpretarlos como formas de excluir a los hombres. La confusión entre los significados de “sexualidad” y “género”, “diferenciación” y “discriminación” y “ecuanimidad” e “igualdad” le agregan complejidad a nuestras ideas actuales respecto de la diversidad sexual.

En el Japón del siglo veintiuno se han creado términos novedosos y de moda, como por ejemplo “muchachos herbívoros”, que manifiestan escaso deseo de amor y sexo, y “chicas carnívoras”, que los desean mucho. La cultura unisex se convirtió en una cultura juvenil. Los muchachos herbívoros pueden considerarse asexuales en el sentido de que tienen poco deseo sexual, y “unisex” puede entenderse como “neutro” al indicar algo entre lo masculino y lo femenino. Sin embargo, en realidad hombres y mujeres pueden ser herbívoros o carnívoros y como grupo pueden ser bipolares o multipolares. 

Desde los ochenta la subcultura japonesa ha hecho referencia a algunos hombres como otakuotaku[1], quienes son fans del animé y de los juegos de computadora. Este fenómeno ha llamado la atención y algunos de estos hombres se sienten sexualmente atraídos por los ídolos pop femeninos, a quienes idolatran. Desde la década del noventa las mujeres denominadas fujyoshi [2], que fantasean con las relaciones homosexuales entre hombres, también han llamado la atención. Estos fenómenos constituyen solo una observación socio-cultural en el Japón moderno y no pueden considerarse, todos ellos, psicopatológicos. Empero, si intentamos comprender de modo psicodinámico su visión respecto de la sexualidad, no parecen haber tenido genuinas experiencias de amor genital, y puede considerarse su sexualidad como inmadura y pervertida. 
 
Fragmentos de casos clínicos
 
Los psicoanalistas no son sociólogos ni tampoco psicopatólogos. Su perspectiva siempre se basa en las interacciones analíticas con sus casos clínicos. A continuación se describen síntesis de algunos casos clínicos relevantes. 
 
Ms. A, una mujer de cuarenta y pocos años, presentaba afecciones indefinidas. A través del proceso de asociación libre como enactmentde la relación objetal de ver, ser vista, mostrar y ocultar algo, re-conceptualicé la dinámica de la fase fálica como la fase fálica/vaginal (Okada, 2014). Sin embargo, en el transcurso de su extenso tratamiento psicoanalítico, A. mostraba dificultades para experimentar una verdadera relación emocional con el analista en la transferencia a causa de una fuerte resistencia. Además, siempre había disfrutado de sus fantasías sexuales con hombres ideales en su mundo interno. Se sospechó que el lecho de roca de su histeria lo constituía un trastorno de espectro autista.
 
Mr. B. era un muchacho de la escuela secundaria con excelentes antecedentes académicos. Lo detuvo la policía luego de masturbarse y eyacular sobre la falda de una chica de su edad en una casa de libros usados. Si bien poseía una comprensión moral para distinguir lo que está bien de lo que está mal, no podía impedir el impulso sexual de actuar. Sin embargo, no tenía fantasías de masturbación y la eyaculación solo era para él una acción física. Se creyó que detrás de su perversión sexual había un trastorno de espectro autista.
 
Ms. C. era una estudiante transexual de aproximadamente veinticinco años. Se había sentido incómoda con su ser mujer desde la época de la escuela secundaria y comenzó a considerar la cirugía de reasignación de sexo durante la época de la facultad; en forma simultánea, se la diagnosticó con un trastorno del espectro autista. El apoyo recibido por su transexualismo y por el trastorno de espectro autista no estuvo integrado. Si bien se acercaba a mujeres mayores que le demostraban receptividad, C. no tenía objetos de amor ni objetos sexuales en su mundo interno ni en el externo.
 
Ms. D. era una mujer cercana a los treinta años que se adaptaba con gran dificultad a los cambios ambientales y a quien le costaba mucho ganar peso. Le interesaba poco la comida, el dormir, y las relaciones sexuales y solía presentar síntomas psicosomáticos, como alexitimia y alexisomia. Muchos años después de haber iniciado su terapia psicoanalítica se casó con un hombre mayor que ella que había conocido en su trabajo. Ella y su esposo habían mantenido una relación sin sexo desde el comienzo de su vida de casados. Siempre dormían en dormitorios separados y ella no sentía malestar alguno respecto de esa relación. Se creyó que su falta de actividad sexual derivaba de algún trastorno de espectro autista. 
 
Ms. E. era una estudiante que solía planificar “fiestas de sushi de bienvenida” para los estudiantes extranjeros de su facultad. Como el sushi se hacía a mano, las manos de todos debían estar limpias. En particular, la solución antiséptica utilizada debía enjuagarse con agua, de modo de impedir que llegara a la boca a través del sushi. Sin embargo, a Ms. E. le costaba entender por qué enjuagar el antiséptico luego de higienizar las manos resultaba necesario. Dijo haber tenido un novio durante la secundaria, pero ella solo prometió una relación vía correo electrónico, y no mantuvieron una relación emocional ni física o sexual. E. continúa durmiendo en el mismo ambiente con sus padres y sus cuatro hermanos [3] y se siente a gusto con su estilo de vida cotidiano. Su sexualidad era inmadura y se creyó que la base de su conducta la constituía un trastorno del espectro autista.
 
El espectro autista detrás de la sexualidad diversa en el Japón moderno 
 
Ningún aspecto de la psicopatología de los pacientes que vemos en tratamiento psicoanalítico es igual. En este sentido, la sexualidad humana siempre es diversa. Si bien los casos clínicos anteriormente presentados manifiestan variadas dinámicas y patologías sexuales, ponen en evidencia escasa conflictividad y mecanismos defensivos y, en consecuencia, se los consideró como trastornos del espectro autista provenientes de defectos en el yo, o aspectos autistas de la personalidad de los individuos. Así, entender las sexualidades de estos casos como las dinámicas de la perversión probablemente sea inadecuado. La perspectiva del espectro autista podría ampliar aún más la comprensión clínica de la sexualidad que hasta ahora se ha entendido como defensa o perversión. 
 
El concepto de “espectro autista” en la psiquiatría actual presentará un modelo biológico de defecto en el yo. A muchas personas con trastornos del espectro autista no se las diagnostica de esta forma médicamente. En el psicoanálisis actual el yo humano consiste esencialmente en partes autistas y no-autistas.
Me recibí de médico en 1991 y me convertí en psicoanalista en 2010 (Okada, 2016a) y durante la década pasada he visto una creciente cantidad de problemas que considero están vinculados al espectro autista en Japón. Los recientes cambios psiquiátricos y socio-culturales que rodean a la sexualidad con seguridad ampliarán la diversidad de la “sexualidad saludable”. Así como el concepto de espectro autista amplía la comprensión de la diversidad humana, también ampliará la comprensión de la diversidad sexual humana.  References
Erikson, E.H. (1956), The problem of ego identity. J Am Psychoanal Assoc. 4(1):56-121.
Freud, S. (1905), Three Essays on the Theory of Sexuality, S.E. 7.
Okada, A. (2014), Hysteria, resistance and free association, Japanese Contributions to Psychoanalysis, 4, 66-80.
-- (2016a,) On becoming a psychoanalyst in Japan, Psychoanalytic Inquiry, 36(2): 155-161.
-- (2016b,) The real among the fake: on the process of psychoanalysis of bulimia patient. Japanese Contributions to Psychoanalysis, 5, 75-90.
Reich, W. (1949) Character-analysis (3rd ed.). Oxford, England: Orgone Institute Press.