Cuando cambiar es difícil: bordes interpersonales en el trabajo con pérdida de peso y mantenimiento

Dr. Janet Tintner, Psy.D.
 

La adicción es una forma de insustentabilidad que indica un extravío en la construcción de una interdependencia horizontalizada y revela la situación de dependencia.

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La pérdida de peso después de la cirugía bariátrica se complica a menudo por la emergencia de otras tendencias adictivas durante el proceso. La experiencia no atípica de volver a ganar mucho peso posteriormente, después de que se perdió tan rápidamente, puede ser extremadamente dolorosa emocionalmente. Los conductistas (Jeffrey et al., 2000) y los cirujanos (Kamali, 2013) reportan estas recidivas con desconcierto y frustración. Como testifican tasas tan altas de reincidencia, el mantenimiento de la pérdida de peso es elusivo, típico y crítico. Los psicoanalistas no han tenido mucho interés en este campo. Sin embargo, usando una aproximación psicoanalítica, habría mucho para aprender acerca de la desesperación, la necesidad y los aspectos enriquecedores de la organización de la crianza.

Sugerí (Tintner, 2004) que la investigación detallada – un proceso colaborativo interpersonal de exploración (Levenson, 1991), ayuda en el tratamiento de la obesidad. Describiré aquí cómo la investigación minuciosa aumentó la concientización del comportamiento real. Esta concientización estaba ausente en el acto o constitución del comportamiento en sí mismo – sea comer, gastar o fumar. Mostraré cómo el contexto de la relación entre  paciente y  analista se basó en un uso gradual y repetitivo de esta investigación. Entonces, en un sentido, tanto el proceso adictivo en sí mismo, como los modelos psicodinámicos subyacentes, se desplegaron a lo largo de la investigación y entretejidos con ella. También estoy influenciada por el punto de vista del uso expresivo de la contratransferencia, basado, entre otros, en trabajos como los de Bollas (1983) y Maroda (2003). En el siguiente tratamiento, y con la poderosa descripción de Coltart (1992) del uso de sus sentimientos en mi mente, expresé frustración por el atrincheramiento del proceso terapéutico, y también por sus patrones interpersonales evasivos en relación a sus recuerdos. 

La frustración que sentí con la paciente que llamaré Serena emergió precozmente. A pocos meses de comenzar nuestro trabajo, se evidenció un modelo de cancelaciones, no aparecer, y llamadas sin responder. Cuando le pregunté sobre esto, Serena identificó un modelo de desapariciones de larga data. Ella había estado encerrándose en su casa  por años y al desaparecer se había alejado de amigos cercanos. Después de un largo período de esfumarse de nuestras sesiones la llamé y exasperadamente dejé un mensaje diciendo que no sabía qué hacer. Dije que pensaba que lo que estaba sucediendo era importante, pero teníamos que encontrarnos para hablar sobre nuestro camino. Se sorprendió, me dijo después, de que yo pareciera tan desesperada. Un uso expresivo de mis sentimientos la comprometió. Comenzamos a explorar cómo ponía en acto su deseo de huir de su madre, a quien llamaba un “súcubo.”

Serena tenía que dejar de fumar como condición para recibir cirugía bariátrica (el cirujano sabía acerca de los síntomas de sustitución post-quirúrgicos). Con alguna ayuda de la medicación Chantix, dejó de fumar 6 meses antes de la cirugía. Un año después de la cirugía, libre de nicotina y 100 libras más liviana, se fue de viaje. Al volver, contó casualmente, “Simplemente quise un cigarrillo en el avión, por lo tanto en cuanto llegué al aeropuerto compré un paquete.” Pero, dejó de nuevo, después fumó de nuevo. Este patrón de dejar y empezar de nuevo se repitió varias veces. Finalmente su doctor dijo que debería limitar cuán seguido prescribía Chantix. Entonces Serena dejó permanentemente. Aún cuando se quejaba, respondía a estos límites o los  necesitaba.

En tanto el fumar se desvaneció en un segundo plano y se acercaba el verano, Serena comenzó a comprar. Cuando vino a sesión trayendo bolsas de compras le pregunté qué comunicaban las bolsas que ella no podía decir en palabras. Su deuda había aumentado mientras nos centrábamos en su experiencia de comer y conmoverse. A menudo ocultaba sus compras por un tiempo, después cuando aparecía su deuda, salían a la superficie. Cada vez que aparecía en la superficie un nuevo/viejo síntoma me sentía impactada y me sentía algo desesperanzada acerca de si lo podríamos superar. 

Serena tenía un patrón de larga data de “arrojar” su no inconsiderable bonus  hacia su deuda. Luego inexplicablemente la deuda aumentaba antes de que llegara el nuevo bonus. Tomó un préstamo de bajo interés. Pero luego tuvo que pagarlo. En algún momento su deuda fue de solo $10.000. Luego manifestó que subió a treinta, cuarenta mil y más. Le hice preguntas específicas acerca de los montos de dólares  (como sobre los alimentos ingeridos). Pero una respuesta clara se nos escapaba. No obstante, con el paso del tiempo, las compras se volvieron menos opulentas.

El área primaria de exploración colaborativa fue alrededor de la comida. En la ráfaga inicial de pérdida de peso post-quirúrgica, Serena se sorprendió de lo bien que se sentía físicamente. Estaba entusiasmada mientras subía las escaleras del subte sin empapar sus ropas con la profusa transpiración. También se sintió sorprendentemente renovada después del sueño profundo. Solo al sentirse mejor se dio cuenta de lo mal que se había sentido antes. En particular, fue capaz de describir un ritual nocturno: sentarse en su sillón a comer una bolsa de Kisses  de Hershey “sin darse cuenta” de lo que estaba haciendo. No podía hablar y no hablaba acerca de esto mientras sucedía. Solo después. Ella interrumpió el consumo de azúcar durante ese tiempo y lo relacionó con la pronunciada mejoría de la calidad de su sueño. 

Sentí curiosidad acerca de esos “Kisses.” Le pregunté cómo era irse a la cama y ella dijo que le resultaba difícil irse a la cama. Esto se conectó con dificultades en la organización, hacer deberes, ir a la escuela, todas las rutinas diarias que los padres no podían forzar. De este modo, durante el curso del cuestionario emergió un material dinámico importante dentro de la relación terapéutica.

Al mismo tiempo mientras se hacían evidentes las dificultades con los gastos, continuaba la lucha típica con el mantenimiento de la dramática pérdida de 100 libras de peso. La cirugía había reducido el tamaño del estómago de Serena, lo que le hacía difícil comer en exceso. Sin embargo, si ella “pastaba” (comer pequeñas cantidades durante todo el día), o se forzaba a comer aún cuando le doliera, el estómago se estiraba. Un año después de la cirugía su estómago no era tan pequeño. Tenía que luchar para construir un esquema para comer, al que se resistía con fiereza. Mientras construía su comprensión de su comer “irracional”, habíamos abordado repetidamente su gradual ganancia de peso mediante las preguntas colaborativas sobre la experiencia de comer tanto como sobre las emociones que la precipitaban. Fue creciendo la concientización de Serena de lo que no quería saber sobre esto, tanto como sobre cómo y cuánto comía. Recientemente comunicó que durante meses tuvo una gran caja  con mentas sin azúcar envasadas individualmente sobre su escritorio del trabajo. Son sin azúcar, ¿cierto? Por lo tanto las comía - a lo largo de todo el día. Pero un día, al sacar su basura de la oficina, se sorprendió de lo grande que era la pila de envoltorios. Tuvo que ver esta gran pila para darse cuenta de cuántos dulces había consumido. Pero no podría haberlo notado un año o quizás seis meses antes. Era “descuidada” acerca de la que realmente comía. Necesitaba los envoltorios visibles para hacer consciente su consumo.

Serena no aumentó mucho su peso en el último año. Sin embargo, aumentó un total de 45 libras desde su cirugía, hace 5 años. Estaba preocupada acerca del aumento de peso. Estaba molesta porque no se sientía tan flexible físicamente. Estaba disgustada por perder la sensación de mayor comodidad en su cuerpo. Estaba disgustada porque ya no le quedaban algunas ropas compradas recientemente, algunas de ellas aún sin usar. Aunque a menudo el malestar era fugaz y a menudo recaía en la tracción  familiar de desapego. Incluso comenzó a cancelar por motivos no tan creíbles.

Junto con su desapego, no quiso un programa de ayuda. No quiso un  nutricionista o un programa de alguna limitación (como uno bajo en carbohidratos).

Quiso la opción de 2 o 3 postres por semana, pero no quería un plan como Weight Watchers (cuidadores de peso) que le hubiera permitido tenerlos. O, si venía con un programa, como pedir comidas online en grandes cantidades o limitar los postres (ambas la ayudaban) no podía mantenerlo. Reconoció que se sentía mejor cumpliendo las pautas, pero aun cuando las elegía tenía que ir contra ellas. Luego desaparecería, como para no hablar sobre ello.

Su desapego emocional solo fue perforado cuando yo expresé sentimientos (principalmente exasperación) acerca de su estancamiento. Trabajé con personas que recuperaron todo el peso que perdieron quirúrgicamente. Es terriblemente doloroso. Me gustaría tratar de proteger a las personas de eso. Cuando Serena fue tan esquiva e indiferente yo me exasperé por eso. De esa manera, finalmente, con una mezcla semi consciente de frustración y dolor, le dije que yo sabía que no quería recuperar todo el peso. Afortunadamente, señalé, son solo 45 libras, aunque Serena parecía haber perdido el contacto con la auto destructividad de lo que estaba haciendo y necesitaba  una estructura para protegerla. Tomó su cabeza con sus manos y lloró – sollozó realmente, y dijo que tenía mucho miedo de recuperar el peso. Se sentía sola, abrumada y desesperada acerca de construir un futuro para ella misma. Sugerí que sus padres o no comprendían, o no podían ayudarla para organizarse a sí misma. Le pregunté si todavía manifestaba la necesidad de ese tipo de atención/alimentación. Ella se oponía fervientemente a la limitación (como no cigarrillos, o no azúcar) cuando la deuda/ganancia de peso indicaba la necesidad de alguien para luchar contra esto con ella, o poner un límite, lo que yo no podía hacer, a diferencia del doctor que le prescribió el Chantix.   

Revisando el flujo de síntomas adictivos, había un ciclo de avances y luego replegarse a otro síntoma. En cada círculo ella se aproximaba a un precipicio (deudas, ganancia de peso, desesperación) y solo se reorganizaba o reaccionaba al enfrentar esa crisis. Era la repetición de un modelo de larga data de marchar hacia el precipicio, mientras yo era incapaz de protegerla. Debía salir de ella. Tuve que encontrar una forma de mantener el equilibrio en la cuerda floja en la que me encontraba.

Con cada ciclo había una pequeña evolución de la concientización del comportamiento real. Se aclaró que los procesos de necesidad de cuidados y de desmesura eran lo mismo para cada comportamiento. Cada vez  abordábamos los comportamientos y patrones entre nosotras. Esto podía implicar una (excesiva) expresión vehemente de sentimientos por mi parte. Cada círculo se sentía un poco más claro. En general, parte de lo que se perpetúa es una sensación constante de caos. Ésta disminuyó de algún modo, pero la multiplicidad de síntomas sirve para defenderse contra el cambio y de lo que de éste es amenazante para ella.   

References
Bollas, C. (1983), Expressive uses of the countertransference. Contemporary Psychoanalysis. 19 (1) 1-34. 
Coltart, N. (1992), Slouching towards Bethlehem. In The British School of Psychoanalysis, Ed. G. Kohon, Routledge,1986, pp.183-199.
Jeffrey, R.W. et al (2000), Long term maintenance of weight loss. Health Psychology, 19.                                                                              
Kamali, S. et al (2013), Weight recidivism post bariatric surgery. A systematic review. In Obesity Surgery 23(11), pp.1922-1933.
Levenson, E.A. (1991), The purloined self. In Interpersonal Perspectives. New York: William Alanson White Institute.           
Maroda, K. (2013), The Power of Countertransference:  Innovations in Analytic Technique. Routledge. 
Tintner, J. (2014), The use of the detailed inquiry in the treatment of obesity.  In Body States. Interpersonal and Relational Perspectives on the Treatment of Eating Disorders.  Ed. J. Petrucelli. Routledge, 2015, pp 207-219.

Traducido por Silvia M. Koziol
 

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