Acerca del trabajo con pacientes narcicistas

Dra. Sara Zac de Filc
 

¿Qué demandan estos pacientes de nosotros, y por qué, muchas veces, nos vemos imposibilitados de responder a esa demanda?

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El trabajo con pacientes narcisistas nos enfrenta a una tarea sumamente compleja. Frente a estos pacientes muy perturbados, la contratransferencia adquiere especial importancia. Quizás en mis consideraciones prime mi interés de larga data en este tema. En función de ese interés es que me pregunto: ¿qué demandan estos pacientes de nosotros, y por qué, muchas veces, nos vemos imposibilitados de responder a esa demanda?  

Voy a detenerme en algunos aspectos que hacen a la relación analista-paciente, para luego plantear algunas ideas acerca de las condiciones que, en mi opinión, determinan la aparición de una problemática específica de la contratransferencia, a la que llamo patología de la contratransferencia. Se trata de aspectos contra-transferenciales que llevan a que el analista se paralice o “actúe”, lo cual puede alterar su tarea. 

En general, estos pacientes tienden a confundir e impotentizar al analista a través de proyecciones masivas. Pueden hacer surgir cansancio y desaliento, o generar contratransferencias en las que prime lo agresivo reprimido del analista, dando lugar en él al temor de que aparezcan violentas reacciones del paciente. Esta conducta del paciente es lo que Bion y otros llaman ataque al vínculo.

En su breve trabajo de 1957, "Sobre la arrogancia", Bion comienza a desarrollar su idea de que un uso normal de la identificación proyectiva constituye un factor importante en la constitución del vínculo. En ese sentido, el analista debe tolerar el stress que implica contener la identificación proyectiva de su paciente. Lo que me interesa analizar aquí es lo que ocurre cuando la intensidad de las proyecciones del paciente da lugar a una contratransferencia en la que los propios contenidos inconscientes del analista potencian la intensidad de su reacción, paralizándolo. En estos casos, surgen en él vivencias de culpa y de inermidad que pueden generar una actuación.

En nuestro accionar como analistas, hay una búsqueda constante de atención neutral, de paciencia y equilibrio.  Este esfuerzo constituye una verdadera carga sobre nuestro funcionamiento psíquico, que se ve sometido, a su vez, a las presiones que ejerce cada paciente. A pesar de ello, nos exigimos excelencia, en parte, debido a una fantasía narcisista inconsciente de perfección que está presente en todos nosotros. Esta fantasía también está ligada a otra, por la cual creemos que nuestros análisis personales nos han liberado, y equipado con las herramientas necesarias para evitar que aparezcan ciertos rasgos de nuestra conflictiva infantil. 

Joel Zac nos dice que hay variables del yo real del analista que, si bien no están siempre presentes, pueden irrumpir ante determinadas situaciones. Si bien hay estructuras que correlacionan adecuadamente con la función analítica, hay otras que fluctúan y que no siempre podemos manejar. La irrupción brusca de elementos circunstanciales es difícil de controlar porque no podemos establecer correlaciones rápidamente. A veces, los percibimos sólo por la perturbación que generan en nuestro interpretar. 

León Grinberg (1962), a su vez, define un nuevo concepto: la contra-identificación proyectiva. Esta es una reacción del terapeuta que no se debe simplemente a sus propios conflictos. Se trata de una respuesta casi en totalidad a la identificación proyectiva del paciente, que quiere influir sobre el analista. Posteriormente, Grinberg la ve como una interacción en la cual el analista ya no es un pasivo receptor de las proyecciones del paciente. 

Joseph Sandler (1976), describe un fenómeno similar. Este autor utiliza el verbo “to enact” y el sustantivo “actualization”, con una llamada en la que destaca el significado del mismo como “hacer actuar”. En su opinión, “la muy a menudo respuesta irracional del analista, cuya conciencia profesional lo conduce a comprender puntos ciegos propios, muchas veces es recompensada como una formación de compromiso entre sus propias tendencias y la aceptación reflexiva del rol que el paciente está forzando en él.” 

A diferencia de Grinberg y Sandler, que se centran en los efectos en el analista del accionar, consciente o inconsciente, del paciente, mi interés principal son las reacciones que este accionar provoca en el analista que dependen de sus propios conflictos. Podríamos considerar que los sentimientos del analista, derivados de esos conflictos (que llevan a puntos ciegos-vacíos o a percepciones distorsionadas), son parte de la contratransferencia. Por ello, es importante discernir entre las respuestas del analista, que despiertan e involucran sus propios conflictos emocionales y pueden afectar su comprensión y su técnica, de las respuestas que reflejan algo que ocurre en el paciente y que sirve directamente a nuestra tarea. Es esta situación de no discernir entre la propia transferencia y la contratransferencia, que responde a las transferencias del paciente, que, en mi opinión, causa parálisis en nuestro accionar. 

Cabe, entonces, preguntarnos qué elementos del paciente tienden a hacer predominar en la mente del analista su propio mundo por sobre el del paciente. Considero que la contratransferencia abarca la totalidad de los sentimientos que genera el paciente en el analista y está relacionada, obviamente, tanto con las identificaciones proyectivas del paciente como con el mundo interno del analista. Cuando tratamos pacientes con este tipo de patología, estos despliegan una transferencia caótica, masiva y agresiva que rápidamente genera en el analista reacciones emocionales intensas. Estas dificultan soportar el stress y la ansiedad que se agregan a los propios problemas. La identificación proyectiva parasita al objeto (en este caso, el analista),(Maldonado) privándolo de su identidad: el paciente cree convertirlo en parte de sí mismo.

Pienso que cuando analizamos la contratransferencia deberíamos incluir los sentimientos de lo que Zac llamó la persona real del analista. En mi opinión, la identificación con el paciente, la cual tiende a la paralización, produce una vivencia de insatisfacción generalizada. Esta se debe a que dicha identificación lleva a que el analista se vea invadido por la rabia y la violencia del paciente y, por ello, experimente un sentimiento de vacío debido a la vivencia de inutilidad. Se trata de un sentimiento de vaciamiento interno que, quizás, surja también a partir de nuestro propio narcisismo como analistas. La desvalorización que aparece en el analista, y que contribuye a la auto adoración del paciente, está sostenida, creo, por la propia necesidad del analista de contrarrestar la proyección de los propios impulsos destructivos.

Considero que esa parálisis del analista a la que me referí anteriormente es también la del paciente, la cual, como imagen especular, nos puede generar temor a la propia agresión hacia el paciente. En este tipo de pacientes, se produce también un temor a la pérdida, ya que sienten que han vaciado al objeto y que este, en consecuencia, los abandonará. El temor a nuestras propias y naturales reacciones, que tiende a paralizar aún más la situación, puede hacer que no advirtamos la presencia del miedo y de la consiguiente angustia masiva del paciente. Es por eso que puede ser útil analizar la paradoja del paciente, que quiere ayuda y, a la vez, la rechaza por temor. Es ese rechazo causado por el miedo que da lugar a la actuación. A veces aparece también en el analista el reconocimiento de la necesidad y del pedido implícito en el accionar del paciente. En ese caso, mostrarle al paciente su paradoja resuelve, en parte, la del analista, que no entró en contra-identificación con él. 

Además de la parálisis, en los sueños pueden aparecer fantasías que atemorizan justamente porque el paciente ha introyectado un objeto autoritario, el analista, con el que se identifica para controlarlo pero al que se siente sometido. Creo que en los pacientes narcisistas hay un fondo de privación y carencia que da lugar también al terror al amor de dependencia. Esta vivencia profunda está presente en el mecanismo que usan para negar omnipotentemente la realidad que los frustra y que, circularmente, constituye una prueba de sus propios temores.

Hay el riesgo de no percibir una mutua idealización que, de ser notada, debe llevar al reconocimiento, no sólo de la agresión del paciente, sino también de la que esta consiguientemente despierta en el analista, que entonces sí tiende a perpetuar esa mutua idealización y la parálisis del proceso. Las "prohibiciones" de interpretar necesitan, entonces, el límite que da la interpretación. El límite que implica la interpretación, que el analista podrá ofrecer cuando desaparezca su temor a la propia agresión, no sólo alivia al paciente, sino que, además, le trasmite la presencia de un objeto que no se quiebra ni se somete. Es decir, permite romper la doble paradoja, la del paciente y la propia.

Aparece también, a veces, la contradicción entre retener la fusión establecida con el objeto idealizado y la necesidad de protegerse para discernir la propia identidad. Es el analista el que debe deshacerse de la propia fusión contra-transferencial que generan estos pacientes para limitar su sistema ofensivo, que refuerza el cerco. Aquí me parece que entran a tallar también los factores de contención del analista: cómo formula las interpretaciones: el tono y el lenguaje que usa, que pueden servir de contención o reflejar también los temores del analista. 

Jorge Maldonado, mencionando a Baranger, nos dice que lo que se elige para interpretar está conectado con las propias teorías. Es evidente que existe una estrecha relación entre qué y cómo se escucha y el contenido y la modalidad de las interpretaciones. Es ése cómo el que hace surgir distintos tipos de problemas. Muchas veces, lo que asumimos teóricamente condiciona nuestra interpretación del material del paciente y de nuestra contratransferencia. En general, hay un mecanismo inconsciente que nos hace acudir a los respaldos teóricos cuando algo impacta en nuestro inconsciente e impide captar el lenguaje propio de cada paciente. Este lenguaje tiene que ver no con lo que los pacientes dicen, sino con lo que quieren decir y, en consecuencia, con lo que nosotros queremos decirles cuando intervenimos.

El problema del vacío o de la nada ha sido estudiado desde diversas escuelas filosóficas. Estas señalan las diferencias entre el pensamiento que parte del ser y el pensamiento que parte de la nada. No obstante, esa nada que aparece en el analista lo es en función de una acción. Lo privado del analista es el conjunto de factores que influyen en la selección del material del paciente sobre el cual se formula la interpretación. En esa selección influyen las propias estructuras – la historia personal que teóricamente suprimimos – y la presión ejercida por el paciente. Estos factores no siempre son controlables, y menos en pacientes de patología narcisista. 

Cuando nuestra capacidad de tolerar la frustración que nos produce el accionar del paciente es adecuada, el vacío o la nada interna se transforma en pensamiento y nos permite pensar e interpretar. Es solo cuando puede trascender la inmovilidad que genera la nada que el analista puede aparecer como enunciador de su interpretación. Cuando el analista puede reflexionar y reconocer la necesidad y el pedido implícito en el accionar del paciente (que presiona y trata, a través de sus proyecciones, de probar que el analista no reacciona agresivamente) y puede mostrarle al paciente su paradoja de querer y no querer recibir ayuda, resuelve, en parte, la propia paradoja. De este modo, no entrará en contra-identificación con el paciente y, así, abarcará la totalidad del sin salida y podrá encontrar un camino de salida. 

Bibliografía 
Bion, W. (1957). Trabajo leído en el XX Congreso de la IPA, París.
Grimberg, L. (1989). Teoría de la Identificación en Introducción a la teoría psicoanalítica. Tecnipublicaciones.
Maldonado, J. (2008. El narcicismo y el trabajo del analista, Editorial Lumen Edición. 
Sandler, J. (1976). Counter Transference and the Role of Responsiveness
Sandler, J. (1991). Projection, Identification. Identification Projective. 
Zac, J. (1971): "Un enfoque metodológico del establecimiento del encuadre", Revista de Psicoanálisis, 1971, XXVIII, 3.
 

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