La perte de poids et ses difficultés: comment la maintenir sans créer de dépendance ?

Dr. Janet Tintner, Psy.D.
 

La perte de poids suite à une intervention chirurgicale suscite l’émergence d’autres addictions – reprendre du poids peut provoquer une douleur psychique intense.

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La perte pondérale après une chirurgie est souvent rendue compliquée par l'émergence d'autres tendances addictives au cours du traitement. La reprise de poids suivant une perte accélérée, phénomène très courant, peut être extrêmement douloureuse sur le plan émotionnel. Les comportementalistes (Jeffrey et al., 2000) et les chirurgiens (Kamali, 2013) décrivent ces cas de récidive avec un certain degré d’exaspération. Comme en témoignent des taux de récidive qui restent élevés, le maintien du poids perdu est complexe et déterminant. Ce n'est pas un domaine auquel les psychanalystes se sont beaucoup intéressés. Cependant, une approche analytique permet de saisir le désespoir, les besoins et les aspects positifs d’un programme structuré.

 

J'ai suggéré (Tintner, 2014) l’idée qu’une observation approfondie, résultant d’un procédé collaboratif d'exploration interpersonnelle (Levenson, 1991), améliore le traitement de l'obésité. Je décrirai ici la façon dont une observation approfondie permet d'accroître la prise de conscience du comportement observé. Une telle prise de conscience échappe à la manière d’agir, d’être, de manger, de dépenser ou de fumer. Je montrerai comment un usage progressif et répété de cette observation est partie prenante du contexte de la relation entre le patient et l'analyste. Dans un sens, les mécanismes de dépendance eux-mêmes, ainsi que les schémas psychodynamiques sous-jacents, se déploient et interagissent tout au long de l’observation. Je suis également influencée par une conception particulière de l’usage explicite du contre-transfert, basée sur les travaux de Bollas (1983) et Maroda (2003), entre autres. Gardant à l’esprit  la description poignante de l'usage de ses sentiments par Coltart (1992), j’évoque dans le cas ci-après mon exaspération liée  à certains aspects du traitement et à certains aspects de schémas interpersonnels problématiques manifestés chez la patiente. 

L’exaspération que j'ai ressentie  face à une  patiente que j'appellerai Serena s’est révélée  très rapidement. Quelques mois après le début de notre travail, les annulations, les absences et les appels sans réponse étaient devenus fréquents. Quand je l’interrogeai à ce sujet, Serena identifia une tendance  à la disparition datant de longtemps. Elle hibernait depuis des années et s'était aliénée de proches amis en disparaissant. Après une longue période d’absence, je l’appelai et lui laissai un message exaspéré disant que je ne savais pas quoi faire. Je lui dis que je pensais que ce qui se passait était important, mais que nous devions nous rencontrer pour en discuter. Elle revint avec un air surpris et me dit bien après  que je paraissais vraiment désespérée. L’expression de mes sentiments  l’avait interpelée. Nous commençâmes à penser à sa manière de mettre  en acte son désir de s'éloigner de sa mère, ce qu'elle nomma une "succube". 

Serena devait cesser de fumer pour pouvoir subir une chirurgie bariatrique (son chirurgien connaissait le phénomène de substitution des symptômes postopératoires). Avec l'aide d’un médicament appelé Chantix, elle arrêta de fumer 6 mois avant l’intervention. Un an après l'opération, sans nicotine et allégée de 45kg, elle partit en voyage. En revenant, elle me dit : "Je voulais juste une cigarette dans l'avion, alors une fois à l'aéroport, j'ai acheté un paquet."  Puis elle arrêta de nouveau, et se remit à fumer. Cette séquence se répéta  plusieurs fois. Finalement, son médecin lui dit qu'elle limiterait la fréquence à laquelle elle lui prescrirait Chantix. Serena arrêta alors de manière définitive. Même si elle se plaignait, elle répondait à des limites ou en avait besoin.

Alors que le tabagisme disparaissait à l’approche de l’été, Serena commença à faire du shopping. Quand elle arrivait à sa séance avec des sacs de courses, je lui  demandais ce que les sacs communiquaient qu'elle ne pouvait pas exprimer avec des mots. Sa dette augmentait à mesure que nous nous concentrions sur sa tendance à manger et à bouger. Souvent, elle cachait ses achats pendant un certain temps, puis quand la dette apparaissait, les symptômes revenaient. Chaque fois qu'un symptôme nouveau/ancien surgissait, j'étais choquée et je me sentais quelque peu découragée à l’idée de le surmonter. 

Serena avait depuis longtemps l'habitude d’utiliser son bonus non négligeable pour éponger  sa dette. La dette augmentait alors  de façon inexplicable avant l'arrivée du bonus suivant. Elle contracta un prêt à faible taux d'intérêt. Mais elle dut alors le rembourser. Sa dette descendit à 10 000 $ à un certain point. Plus tard, elle indiqua qu'elle avait atteint trente mille, quarante mille dollars et plus. Je posais des questions précises sur les montants en dollars (comme pour les aliments consommés). Mais pas de réponse claire. Néanmoins, au fil du temps, les achats devinrent moins importants.

Le principal domaine d'exploration concertée était lié à son alimentation. Portée par l'élan initial de perte pondérale post-chirurgicale, Serena s’étonnait de constater à quel point elle se sentait bien physiquement. Elle était ravie du fait de pouvoir monter les escaliers du métro sans tremper ses vêtements d’une sueur abondante. Elle se sentait également  étonnamment reposée après un sommeil profond. Ce n'est que lorsqu'elle se sentit mieux, qu'elle réalisa à quel point elle se sentait mal avant. Elle arriva par exemple à décrire un rituel nocturne consistant à s'asseoir sur son sofa et à manger un sac de Hershey's Kisses (Bisous de Hershey) " sans réfléchir " à ce qu'elle faisait. Elle ne pouvait en parler et n’en parla pas pendant que cela se déroulait. Seulement après. Elle  réduit sa consommation de sucre durant cette période et put établir un lien avec l'amélioration significative de la qualité de son sommeil.  

J'étais intriguée par ces "Bisous". Je l’interrogeai sur son coucher, et elle me dit que c'était difficile de se mettre au lit. Cela était lié à des difficultés d’organisation, de devoirs, d'école, liées à des routines quotidiennes que ses parents ne pouvaient pas faire respecter. Ainsi, d'importants éléments dynamiques firent leur apparition  dans le cadre de la relation thérapeutique au cours du travail.      

Parallèlement aux difficultés liées aux dépenses qui devenaient apparentes, le combat classique pour arriver à maintenir la perte de poids spectaculaire de 45 kg continuait. La chirurgie avait réduit la taille de l’estomac de Serena, pour l’empêcher  de trop manger.  En revanche, si elle "grignotait" (en mangeant de petites quantités toute la journée) ou se poussait à manger même quand elle avait mal, l'estomac s'étirait. Un an après l'opération, son estomac n'était plus aussi réduit. Elle devait s’astreindre à établir un cadre pour manger, ce à quoi elle résistait  farouchement. Tout au long du travail, nous nous sommes appuyées sur le sens qu’elle donnait à son alimentation "sans pensée" pour aborder la question de sa prise de poids progressive, grâce à un travail collaboratif portant sur l'expérience de manger ainsi que sur les émotions sous-jacentes. La conscience de Serena de ce qu'elle ne voulait pas savoir, ainsi que de ce qu'elle mangeait et de comment elle mangeait grandissait.  Récemment, elle  avoua  que pendant des mois, elle avait une grande boîte de bonbons à la menthe sans sucre, emballés individuellement posée sur son bureau au travail. Ils étaient sans sucre, n’est-ce pas ? Alors elle les mangeait tout au long de la journée. Mais, un jour, lorsqu’elle sortît la poubelle de son bureau, elle fut surprise de constater l’énormité de la pile d'emballages. Il lui a fallu voir ce gros tas pour se rendre compte du nombre de sucreries qu'elle avait ingurgitées. Mais elle ne l'aurait pas remarqué un an, peut-être même 6 mois plus tôt. Elle était "stupide" pendant qu'elle mangeait. Elle avait besoin d'emballages bien visibles pour se rendre compte de  sa consommation .    

Serena n'a pas pris beaucoup de poids l'année dernière. Cependant, elle prît un total de 20kg depuis son opération il y a 5 ans. Serena s'inquiétait de son gain de poids. Elle était bouleversée de ne pas se sentir aussi souple physiquement. Elle était contrariée de se sentir moins à l’aise dans son corps. Elle était chagrinée par le fait que certains nouveaux vêtements ne lui allaient plus, et elle n’avait même pas encore porté certains vêtements. Pourtant, l’agacement était souvent fugace et elle revenait souvent à sa tendance familière à se détacher. Elle commença  aussi à annuler ses séances pour des raisons douteuses. 

Outre son détachement, elle ne voulait pas de programme d’aide. Elle ne voulait pas d'une nutritionniste ou d'un régime imposant une limitation (comme un régime pauvre en hydrates de carbone). Elle tenait à ses 2 ou 3 desserts par semaine, mais ne voulait pas d'un programme tel que Weight Watchers qui lui permettrait de les manger. Ou, si elle recevait des conseils, comme commander des repas en vrac en ligne ou limiter les desserts (deux conseils qui l'aidaient), elle n’arrivait pas s’y tenir. Elle reconnaissait qu'elle se sentait mieux avec l’aide d’un programme, mais même lorsqu'elle le choisissait, elle devait s'y opposer. Puis elle disparaissait pour ne pas en parler.

Son détachement émotionnel n'a été percé que lorsque j'ai exprimé des émotions (surtout de l'exaspération) à l'idée qu'elle était coincée. J'ai travaillé avec des gens qui avaient repris tout le poids perdu par voie chirurgicale. C'est atrocement douloureux. J'aimerais essayer d’éviter  cela. Quand Serena se montrait vague et blasée, j'étais donc exaspérée. Alors, finalement, avec un mélange mi conscient d’exaspération et de douleur, je dis que je savais qu'elle ne voulait pas reprendre tout son poids. Heureusement, j'ai mentionné 20 kg, mais Serena semblait déconnectée de l'effet autodestructeur de ce qu'elle faisait et du besoin de structure contenante pour la protéger. Elle se prit la tête entre les mains et pleura - pleura vraiment, et  dit qu'elle avait très peur de reprendre du poids.  

Elle se sentait seule, dépassée et désespérée à l'idée de  construire son  avenir. Je suggérai que ses parents ne comprenaient pas ou ne pouvaient pas l'aider à se structurer. Je me demandais si elle exprimait encore le besoin de ce genre d'attention et de soutien parental. Elle résistait vivement à l’idée d’une limitation (de cigarettes ou de sucre par exemple) alors que l’augmentation de sa dette/poids indiquait qu’elle recherchait quelqu’un qui l’accompagne dans son combat ou qui lui fixe des limites, ce que je ne pouvais pas faire, à la différence du médecin qui lui avait prescrit du Chantix. 

En examinant le mouvement des symptômes liés à la dépendance, se dessine un cycle constitué d’une avancée suivie d’un repli sur un autre symptôme. A chaque fois, elle se sent au bord d’un précipice (dette, prise de poids, désespoir) et se ressaisit ou réagit face à cette crise. Il s’agit d’une répétition d'un schéma habituel qui consiste à aller au bord du précipice, sachant que je ne suis pas en mesure de la protéger. Peut-être devra-t-elle aller plus loin vers le bord. Peut-être devrai-je mieux repérer la crise (c'est-à-dire ne pas l'ignorer comme ses parents) mais aussi cesser de vouloir la protéger. Cela doit venir d'elle. Je dois arriver à garder mon équilibre sur la corde raide sur laquelle je me trouve.

A chaque cycle, je note une légère évolution dans sa  prise de conscience de son comportement. Il est devenu clair que les mécanismes de besoin d'attention et d'insouciance marquent tous ses comportements. Nous pointons systématiquement ce qui se passe entre nous, comportements et schémas. Cela donne parfois lieu à une expression (trop ?) intense d’émotions de ma part. Chaque fois, c'est un peu plus clair. Dans l'ensemble, ce qui revient entre autres, c’est une impression constante de chaos. Cela a quelque peu diminué, mais la multiplicité des symptômes contribue à servir de défense contre le changement et la menace qu’il représente pour elle.

Références
Bollas, C. (1983), Expressive uses of the countertransference. Contemporary Psychoanalysis. 19 (1) 1-34. 
Coltart, N. (1992), Slouching towards Bethlehem. In The British School of Psychoanalysis, Ed. G. Kohon, Routledge,1986, pp.183-199.
Jeffrey, R.W. et al (2000), Long term maintenance of weight loss. Health Psychology, 19.                                                                              
Kamali, S. et al (2013), Weight recidivism post bariatric surgery. A systematic review. In Obesity Surgery 23(11), pp.1922-1933.
Levenson, E.A. (1991), The purloined self. In Interpersonal Perspectives. New York: William Alanson White Institute.           
Maroda, K. (2013), The Power of Countertransference:  Innovations in Analytic Technique. Routledge. 
Tintner, J. (2014), The use of the detailed inquiry in the treatment of obesity.  In Body States. Interpersonal and Relational Perspectives on the Treatment of Eating Disorders.  Ed. J. Petrucelli. Routledge, 2015, pp 207-219.

Traduit de l'anglais par Christine Miqueu-Baz
 

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