Travailler avec des patients narcissiques

Dra. Sara Zac de Filc
 

Que nous demandent ces patients et pour quelles raisons, bien souvent, sommes-nous dans l'impossibilité de répondre à cette demande ?

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Le travail avec des patients narcissiques nous confronte à une tâche éminemment complexe.  Face à ce type de patients très perturbés, le contre-transfert revêt une importance toute particulière. L'intérêt que je porte depuis longtemps à ce thème nourrit vraisemblablement mes réflexions. C'est en fonction de cet intérêt que je me pose la question : qu'est-ce que ces patients nous demandent et pour quelles raisons, bien souvent, sommes-nous dans l'impossibilité de répondre à leur demande ?

Je vais m'arrêter sur quelques-uns des aspects qui ont trait à la relation analyste-patient, pour ensuite envisager certaines propositions relatives aux conditions qui, selon moi, déterminent l'émergence d'une problématique contre-transférentielle spécifique, que j'appelle pathologie du contre-transfert. Il s'agit d'aspects contre-transférentiels qui font que l'analyste se trouve paralysé ou porté à « agir », ce qui peut dénaturer son travail.

En général, ces patients ont tendance à désorienter et désarmer l'analyste à travers des projections massives. Ils peuvent induire chez lui un état de fatigue et de découragement ou bien susciter des réactions contre-transférentielles, où prédomine l'agressivité refoulée de l'analyste, ce qui donne lieu chez ce dernier à la crainte de voir apparaître des réactions violentes de la part du patient. Ce comportement du patient correspond à ce que Bion, comme d'autres, nomment les attaques contre la liaison.

Dans « L'arrogance », un texte bref qui date de 1957, Bion commence à développer l'idée qu'une utilisation normale de l'identification projective joue un rôle important dans la constitution du lien. En ce sens, l'analyste doit être capable de tolérer le stress qu'implique le fait de contenir l'identification projective de son patient. Ce que j'ai à cœur d'analyser ici a trait à ce qui se produit lorsque l'intensité des projections du patient donne lieu à un contre-transfert où les propres contenus inconscients de l'analyste renforcent l'intensité de sa réaction et le paralysent, auquel cas, le vécu de culpabilité et d'impuissance qui s'ensuit peut le pousser à agir.

Notre activité d'analyste se fonde sur la recherche constante d'une attention neutre, faite de patience et d'équilibre. Cet effort constitue une véritable charge pour notre fonctionnement psychique, qui se voit soumis, à son tour, aux pressions exercées par chaque patient. Néanmoins, nous visons l'excellence, nous l'exigeons de nous-mêmes, pour partie en raison d'un fantasme de perfection narcissique inconscient présent en chacun de nous. Ce fantasme est également lié à un autre fantasme, en vertu duquel nous croyons que notre analyse personnelle nous aura libérés et dotés des outils nécessaires pour éviter que n'apparaissent certains traits de nos conflits infantiles.

Joel Zac nous rappelle qu'il existe des variables du moi réalité de l'analyste qui, quand bien même elles ne seraient pas toujours présentes, peuvent faire irruption dans certaines circonstances déterminées. Même s'il existe des structures qui s'accordent bien avec la fonction analytique, il y en a d'autres qui fluctuent et qui ne sont pas toujours maîtrisables. L'irruption soudaine d'éléments occasionnels est difficile à contrôler, car nous ne parvenons pas à établir des corrélations à temps. Il arrive parfois que nous ne les percevions qu'à travers la perturbation qu'ils génèrent dans nos interprétations.

León Grinberg (1962), pour sa part, a défini un nouveau concept : la contre-identification projective. Il s'agit d'une réaction du thérapeute qui n'est pas seulement due à ses propres conflits, autrement dit, d'une réponse presque entièrement induite par l'identification projective du patient, qui cherche à exercer son influence sur l'analyste. Ultérieurement, Grinberg considérera qu'on a affaire à une interaction où l'analyste n'est plus, loin s'en faut, un récepteur passif des projections du patient.  

Joseph Sandler (1976) décrit un phénomène similaire. Cet auteur utilise le verbe « mettre en acte » et le substantif « actualisation » avec un renvoi qui met en exergue  la signification de ce terme : « faire agir ». Selon lui, « dans bien des cas, la réponse irrationnelle de l'analyste, dont la conscience professionnelle l'amène à comprendre ses propres points aveugles, est souvent récompensée comme formation de compromis entre ses propres tendances et l'acceptation réflexive du rôle auquel le patient l'assujettit. »

Contrairement à Grinberg et Sandler, qui centrent leur réflexion sur les effets qu'exerce sur l'analyste l'agir, conscient ou inconscient, du patient, mon principal intérêt a trait aux réactions que ce dernier suscite chez l'analyste, réactions qui dépendent de ses propres conflits. Nous pourrions considérer que les sentiments de l'analyste, qui dérivent de ces conflits (qui mènent à des points aveugles-vides ou à des perceptions déformées), font partie du contre-transfert. Par conséquent, il est important de distinguer les réponses de l'analyste qui, réveillant et impliquant ses propres conflits émotionnels, peuvent affecter sa compréhension et sa technique, de celles qui, reflétant ce qui se passe  du côté du patient, contribuent directement à notre travail. C'est précisément ce manque de discernement entre le transfert lui-même et le contre-transfert, comme réponse aux transferts du patient, qui conduit, selon moi, à la paralysie de notre praxis.

Il nous faut, par conséquent, nous interroger sur les aspects du patient qui font que  le propre monde de l'analyste finit par prévaloir dans son esprit sur celui du patient. Je considère que le contre-transfert englobe la totalité des sentiments suscités par le patient chez l'analyste et qu'il est lié, à l'évidence, aussi bien aux identifications projectives du patient qu'au monde interne de l'analyste. Lorsque nous suivons des patients qui présentent une pathologie de ce type, le transfert qu'ils déploient est si chaotique, massif et agressif, qu'il engendre rapidement chez l'analyste des réactions émotionnelles intenses. Ces dernières font qu'il lui est difficile de supporter ce surcroît de stress et d'anxiété venant s'ajouter aux problèmes eux-mêmes. L'identification projective parasite l'objet (dans ce cas, l'analyste) (Maldonado), le privant de son identité : le patient croit le convertir en une partie de lui-même.

Je pense que lorsque nous analysons le contre-transfert, nous devrions inclure les sentiments de celui ou de celle que Zac a appelé la personne réelle de l'analyste. De mon point de vue, l'identification au patient, laquelle concourt à la paralysie, engendre une expérience d'insatisfaction généralisée. Celle-ci est due au fait que cette identification aboutit à ce que l'analyste se voit envahi par la rage et la violence du patient et éprouve, par conséquent, un sentiment de vide lié à l'expérience de son inutilité. Il s'agit d'un sentiment de vacuité interne qui, peut-être, surgit de notre propre narcissisme en tant qu'analystes. La dévalorisation qui apparaît chez l'analyste et qui contribue à l'auto-adoration du patient, est soutenue, je pense, par le propre besoin de l'analyste de neutraliser la projection de ses propres pulsions destructrices.

Je considère que cette paralysie de l'analyste, évoquée précédemment, existe  aussi chez le patient. Celle-ci, en tant qu'image spéculaire, peut nous inspirer la crainte de notre propre agressivité envers le patient. On trouve également chez ce type de patients une peur de la perte, puisqu'ils éprouvent le sentiment d'avoir vidé l'objet qui, en retour, va les abandonner. La crainte que nous inspirent nos propres réactions, pourtant normales, qui ont tendance à figer la situation davantage encore, fait que nous ne nous rendons pas compte de la présence chez le patient d'une peur et d'une  angoisse massive concomitante. C'est pourquoi il peut être utile d'analyser l'attitude  paradoxale du patient : il demande de l'aide et, en même temps, la refuse, par peur. C'est ce refus, lié à la peur, qui donne lieu chez le patient à une mise en acte. Mais il arrive aussi parfois que l'analyste ait conscience du besoin et de la demande que cette mise en acte renferme implicitement. Dans ce cas, la mise en lumière de la présence chez le patient de ce paradoxe, permet en partie à l'analyste de venir à bout de sa propre attitude contradictoire et de se dégager ainsi d'une contre-identification avec le patient.

Outre cette paralysie, il arrive parfois que dans les rêves apparaissent des fantasmes qui terrifient le patient, justement en raison de l'introjection par celui-ci d'un objet autoritaire  l'analyste  auquel il s'identifie pour le contrôler en même temps qu'il s'y sent soumis. Il me semble que les patients narcissiques souffrent au fond d'eux-mêmes de privation et de carence, ce qui nourrit leur peur profonde de l'amour de dépendance. Ce vécu profond transparaît dans le mécanisme qu'ils utilisent pour nier de façon omnipotente la réalité qui les frustre et qui, de manière circulaire, vient justifier leurs propres craintes.

Le risque est grand de passer à côté d'une idéalisation mutuelle qui, si on la repère, devra conduire à la reconnaissance, non seulement de l'agressivité du patient, mais également de celle qui se trouvant conséquemment éveillée chez l'analyste, viendra alors entretenir cette idéalisation mutuelle qui mène à la paralysie du processus. Les « interdictions » d'interpréter requièrent, par conséquent, la limite que confère l'interprétation. La limite qu'implique l'interprétation, que l'analyste peut donner une fois que sa peur face à sa propre agressivité aura disparu, apporte non seulement un soulagement au patient, mais permet de surcroît de lui communiquer la présence d'un objet qui ni ne se brise, ni ne se soumet. C'est-à-dire qui permet de venir à bout de ce double paradoxe, celui du patient comme celui de l'analyste.

On retrouve parfois une autre forme de contradiction, entre le besoin de conserver l'état de fusion avec l'objet idéalisé et celui de s'en protéger afin de distinguer ce qui constitue l'identité en propre. C'est à l'analyste qu'il appartient de se dégager de la fusion contre-transférentielle qu'engendrent ces patients, afin de limiter leur système offensif qui resserre l'étau. C'est ici que viennent s'inscrire, me semble-t-il, les facteurs qui soutiennent l'analyste : la façon dont il formule ses interprétations, le ton et le langage qu'il utilise – qui, selon, peuvent lui servir d'appui ou bien refléter ses craintes.

Se référant à Baranger, Jorge Maldonado nous dit que ce que l'analyste choisit d'interpréter est lié  à ses propres théories. De toute évidence, il existe une relation étroite entre ce sur quoi porte son écoute et les modalités de celle-ci, d'une part et, d'autre part, le contenu et la forme des interprétations. C'est justement de ce « comment » que surgissent différents types de problèmes. La plupart du temps, ce que nous assumons théoriquement conditionne notre interprétation du matériel du patient comme de notre contre-transfert. De façon générale, nous sommes poussés selon un mécanisme inconscient à avoir recours à des appuis théoriques lorsque quelque chose vient percuter notre inconscient et nous empêche de capter le langage inhérent à chaque patient. Ce langage n'a rien à voir avec ce que les patients disent, mais a trait à ce qu'ils veulent dire et, par conséquent, à ce que nous cherchons à leur dire lorsque nous intervenons.

La question du vide et du néant a été étudiée selon plusieurs angles d'approche philosophique. Ces écoles philosophiques respectives soulignent les différences entre la pensée qui s'origine de l'être et la pensée qui s'origine du néant. Cependant, ce néant qui apparaît chez l'analyste est subordonné à une forme d'action. L'intime de l'analyste consiste en un ensemble de facteurs qui influencent le choix du contenu du matériel du patient à partir duquel formuler les interprétations. Les propres structures de l'analyste – son histoire personnelle qui en principe est laissée de côté – et la pression exercée par le patient influent sur ce choix. Ces facteurs sont parfois incontrôlables, surtout lorsqu'on a affaire à des patients présentant une pathologie narcissique.

Lorsque notre capacité de tolérer la frustration, que la mise en acte du patient fait naître chez nous, demeure intacte, le vide ou le néant intérieur se transforme en pensée et nous permet de penser et d'interpréter. C'est seulement à partir du moment où l'analyste réussit à transcender l'immobilité qu'engendre le néant, qu'il peut apparaître en tant qu'énonciateur de son interprétation. Dès l'instant où l'analyste peut réfléchir et reconnaître le besoin et la demande implicite qui se nichent au cœur de la mise en acte du patient (qui fait pression et tente, à travers ses projections, de vérifier que l'analyste ne réagira pas agressivement), et montrer au patient le paradoxe qu'il y a à vouloir et ne pas vouloir recevoir de l'aide, il résout en partie son propre paradoxe. Ce faisant, il n'entrera pas dans une contre-identification avec le patient et, circonscrivant ainsi la totalité de ce qui se présentait comme sans issue, pourra ouvrir une voie de dégagement.  

Bibliographie
Bion, W. (1957). Communication présentée au XXème Congrès de l'API, Paris.
Grinberg, L. (1989). « Teoría de la Identificación », in Introducción a la teoría psicoanalítica. Tecnipublicaciones.
Maldonado, J. (2008). El narcisismo y el trabajo del analista. Editorial Lumen Edición.
Sandler, J. (1976). « Counter-transference and the Role of Responsiveness », International Review of Psycho-Analysis, 1976, 3:43-7.
Sandler, J. (1991). Projection, identification et identification projective. Paris: PUF.
Zac, J. (1971). « Un enfoque metodológico del establecimiento del encuadre », Revista de Psicoanálisis, 1971, XXVIII, 3.

Traduit de l'espagnol par Danielle Goldstein, Paris
 

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