Sobre o trabalho com pacientes narcisistas

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O trabalho com pacientes narcisistas nos proporciona uma tarefa extremamente complexa. Frente a estes pacientes muito perturbados, a contratransferência adquire uma importância especial. Quem sabe nas minhas considerações prevaleça meu interesse de longa data neste tema. Em função deste interesse é que me pergunto: o que estes pacientes demandam de nós e por que, muitas vezes, nos vemos impossibilitados de responder a essa demanda?

Vou me deter em alguns aspectos que compõem a relação analista-paciente, para logo colocar algumas ideias sobre as condições que, em minha opinião, determinam a aparição de uma problemática específica da contratransferência, a qual denomino patologia da contratransferência. Trata-se de aspectos contratransferenciais que levam o analista a se paralisar ou “agir”, o que pode alterar sua tarefa. 

Em geral, estes pacientes tendem a confundir e gerar impotência no analista através de projeções maciças. Podem causar cansaço e desânimo, ou gerar contratransferências nas quais prevalece o agressivo reprimido do analista, dando lugar nele ao temor de que apareçam reações violentas do paciente. Esta conduta do paciente é o que Bion e outros autores chamam de ataque ao vínculo. 

Em seu breve trabalho de 1957, “Sobre arrogância”, Bion começa a desenvolver sua ideia de que um uso normal da identificação projetiva é um fator importante na constituição do vínculo. Nesse sentido, o analista deve tolerar o estresse implicado em conter a identificação projetiva de seu paciente. O que me interessa analisar é o que ocorre quando a intensidade das projeções do paciente dá lugar a uma contratransferência na qual os próprios conteúdos inconscientes do analista potencializam a intensidade de sua reação, paralisando-o. Nestes casos, surgem nele vivências de culpa e inércia capazes de levar o analista a agir. 

Na nossa atuação como analistas, há uma constante busca de atenção neutra, de paciência e equilíbrio. Este esforço constitui uma verdadeira carga sobre o nosso funcionamento psíquico, que por sua vez se vê submetido às pressões exercidas por cada paciente. Apesar disso, nos exigimos excelência, em parte devido a uma fantasia narcísica inconsciente de perfeição que está presente em todos nós. Esta fantasia também está ligada a outra, que nos leva a acreditar que nossas análises pessoais nos liberaram e equiparam com as ferramentas necessárias para evitar que certos traços de nossa conflitiva infantil apareçam.

Joel Zac diz que há variáveis do eu real do analista que, embora não estejam sempre presentes, podem irromper perante determinadas situações. Apesar de existirem estruturas que se correlacionam adequadamente com a função analítica, há outras que flutuam e nem sempre conseguimos manejar. A irrupção brusca de elementos circunstanciais é difícil de controlar porque não podemos estabelecer correlações rapidamente. Às vezes, só as percebemos a partir das perturbações que geram em nosso interpretar. 

León Grinberg (1962), por sua vez, define um novo conceito: a contra-identificação projetiva. Esta é uma reação do terapeuta que não se deve simplesmente a seus próprios conflitos. Trata-se de uma resposta quase totalmente relacionada à identificação projetiva do paciente, que quer influenciar o analista. Posteriormente, Grinberg a vê como uma interação na qual o analista já não é um receptor passivo das projeções do paciente. 

Joseph Sandler (1976) descreve um fenômeno similar. Este autor utiliza o verbo “to enact” e o substantivo “actualization”, com uma chamada na qual destaca o significado do mesmo como “fazer atuar”. Em sua opinião, “a muito frequente resposta irracional do analista, cuja consciência profissional o conduz a compreender pontos cegos próprios, muitas vezes é recompensada como uma formação de compromisso entre suas próprias tendências e a aceitação reflexiva do papel que o paciente está forçando nele”.

Diferentemente de Grinberg e Sandler, que focam os efeitos que o modo de agir consciente ou inconsciente do paciente produz no analista, meu interesse principal são as reações que este modo de agir provoca no analista e que dependem de seus próprios conflitos. Poderíamos considerar que os sentimentos do analista derivados desses conflitos (que levam a pontos cegos-vazios ou a percepções distorcidas) são parte da contratransferência. Por isso, é importante discernir entre as respostas do analista que despertam e envolvem seus próprios conflitos emocionais e podem afetar sua compreensão e sua técnica, das respostas que refletem algo que ocorre no paciente e que servem diretamente à nossa tarefa. É esta situação de não discernimento entre a própria transferência e a contratransferência em resposta às transferências do paciente que, em minha opinião, causa paralisia em nossa tarefa analítica. 

Portanto, é necessário perguntar a nós mesmos que elementos do paciente tendem a fazer predominar na mente do analista seu próprio mundo em detrimento do mundo do paciente. Considero que a contratransferência envolve a totalidade dos sentimentos que o paciente gera no analista e está relacionada, obviamente, tanto com as identificações projetivas do paciente quanto com o mundo interno do analista. Quando tratamos pacientes com este tipo de patologia, eles apresentam uma transferência caótica, maciça e agressiva que rapidamente gera reações emocionais intensas no analista. Estas dificultam suportar o estresse e a ansiedade que se acrescentam aos próprios problemas. A identificação projetiva parasita o objeto (neste caso, o analista), (Maldonado) privando-o de sua identidade: o paciente acredita convertê-lo em parte de si mesmo. 

Penso que quando analisamos a contratransferência deveríamos incluir os sentimentos do que Zac chamou de a pessoa real do analista. Em minha opinião, a identificação com o paciente, aquela que tende a paralisar, produz uma vivência de insatisfação generalizada. Esta se dá quando a dita identificação leva o analista a se ver invadido pela raiva e pela violência do paciente, o que o leva a experimentar um sentimento de vazio devido à vivência de inutilidade. Trata-se de um sentimento de esvaziamento interno que, quem sabe, também surja a partir do nosso próprio narcisismo como analistas. A desvalorização que aparece no analista e contribui para a auto-adoração do paciente sustenta-se, creio, na própria necessidade do analista de neutralizar a projeção de seus próprios impulsos destrutivos. 

Considero que a paralisia do analista a que me referi anteriormente é também a do paciente, que, como imagem especular, pode nos deixar com medo da própria agressão ao paciente. Neste tipo de pacientes também existe o medo da perda, já que sentem que esvaziaram o objeto e que este, consequentemente, os abandonará. O temor de nossas próprias reações naturais, que tende a paralisar ainda mais a situação, pode fazer com que não identifiquemos a presença do medo e da consequente angústia maciça do paciente. É por isso que pode ser útil analisar o paradoxo do paciente, que quer ajuda e ao mesmo tempo a rejeita por medo. É essa rejeição causada pelo medo que dá lugar à atuação. Às vezes, o reconhecimento da necessidade e do pedido implícito presente nas ações do paciente também aparece no analista. Neste caso, mostrar ao paciente seu paradoxo resolve, em parte, o do analista, que não entrou em contra-identificação com ele.

Além da paralisia, podem aparecer fantasias assustadoras nos sonhos justamente porque o paciente introjetou um objeto autoritário (o analista) com o qual se identifica para controlá-lo, mas ao qual se sente submetido. Acredito que nos pacientes narcisistas existe um pano de fundo de privação e carência que também dá origem ao terror de um amor de dependência. Esta vivência profunda está presente no mecanismo que utilizam para negar onipotentemente a realidade frustrante e que, circularmente, constitui uma prova de seus próprios temores.

Há o risco de não perceber uma idealização mútua que, ao ser notada, deve levar ao reconhecimento não apenas da agressão do paciente, como também da que consequentemente desperta no analista, que, em seguida, tende a perpetuar essa idealização mútua e a paralisia do processo. As “proibições” de interpretar precisam, então, do limite dado pela interpretação. O limite que implica a interpretação, que o analista poderá oferecer quando o medo da própria agressão desaparecer, não apenas alivia o paciente, como também transmite a presença de um objeto que não quebra nem se submete. Ou seja, permite romper o duplo paradoxo, o do paciente e o próprio. 

Aparece também, às vezes, a contradição entre manter a fusão estabelecida com o objeto idealizado e a necessidade de proteger-se para discernir a própria identidade. É o analista quem deve desfazer-se da fusão contratransferencial que estes pacientes geram para limitar seu sistema ofensivo, reforçando a cerca. Aqui vale ressaltar também os fatores de contenção do analista: como formula as interpretações, o tom e a linguagem utilizados, que podem ser formas de contenção ou refletir também os temores do analista.

Jorge Maldonado, mencionando Baranger, nos diz que o que se escolhe para interpretar está relacionado com as próprias teorias. É evidente que existe uma relação estreita entre o que e como se escuta e o conteúdo e a modalidade das interpretações. É esse como o que faz surgirem diferentes tipos de problemas. Muitas vezes, aquilo que assumimos teoricamente condiciona a nossa interpretação do material do paciente e nossa contratransferência. Em geral, há um mecanismo inconsciente que nos faz lançar mão do marco teórico quando algo atinge nosso inconsciente e impede a captação da linguagem própria de cada paciente. Esta linguagem não tem a ver com o que os pacientes dizem, mas com o que eles querem dizer e, consequentemente, com o que nós queremos dizer a eles quando intervimos.

O problema do vazio ou do nada foi estudado por diversas escolas filosóficas. Estas apontam as diferenças entre o pensamento que parte do ser e o pensamento que parte do nada. Não obstante, esse nada que aparece no analista ocorre em função de uma ação. O privado do analista é o conjunto de fatores que influenciam a seleção do material do paciente que será interpretado. Essa seleção está influenciada pela própria estrutura – a história pessoal que teoricamente suprimimos – e a pressão exercida pelo paciente. Estes fatores nem sempre são controláveis, especialmente em pacientes com patologia narcisista. 

Quando a nossa capacidade de tolerar a frustração produzida pelo funcionamento do paciente é adequada, o vazio ou o nada interno se transforma em pensamento e nos permite pensar e interpretar. É apenas quando pode transcender a imobilidade gerada pelo nada que o analista poderá enunciar sua interpretação. É quando o analista pode refletir e reconhecer a necessidade e o pedido implícito no agir do paciente (que pressiona e tenta provar, através de suas projeções, que o analista não reage agressivamente) e pode mostrar ao paciente seu paradoxo de querer e não querer receber ajuda, que ele resolve, em parte, o próprio paradoxo. Deste modo, não entrará em contra-identificação com o paciente, abarcará a totalidade da falta de saída e poderá encontrar uma saída. 

Bibliografia
Bion, W. (1957). Trabalho lido no XX Congresso da IPA, París.
Grimberg, L. (1989). Teoría de la Identificación en Introducción a la teoría psicoanalítica. Tecnipublicaciones.
Maldonado, J. (2008). El narcicismo y el trabajo del analista. Editorial Lumen Edición. 
Sandler, J. (1976). Counter Transference and the Role of Responsiveness.
Sandler, J. (1991). Projection, Identification Identification Projective 
Zac, J. (1971). 'Un enfoque metodológico del establecimiento del encuadre', Revista de Psicoanálisis, 1971, XXVIII, 3.

Tradução: Dante Rovere
Revisão técnica: Abigail Betbedé